Metodica che può chiarire la diagnosi clinica già nelle prime fasi della valutazione ecocardiografica e guidare la strategia terapeutica
Modalità di esecuzione e scenari clinici in cui impiegare il mdc
Introduzione
L’ecocardiografia è una metodica di imaging fondamentale nella pratica clinica e la sua accuratezza diagnostica dipende anche dalla qualità delle immagini. In pazienti con scadenti finestre acustiche tale esame può risultare non conclusivo, con necessità di ricorrere ad altre metodiche più costose e meno facilmente accessibili, come la risonanza magnetica cardiaca (RMN). L’utilizzo del mezzo di contrasto (m.d.c.) ecocardiografico permette di superare alcuni limiti della metodica, in particolare quelli dovuti ad attenuazione del segnale per obesità o patologie polmonari, migliorando la definizione del bordo endocardico. Tuttavia, nella pratica clinica è il suo impiego è ancora poco diffuso, probabilmente a causa di scarsa familiarità con la metodica. Gli agenti disponibili sono costituiti da microbolle di gas inerte rivestiti da membrane di fosfolipidi o albumina. Le microbolle hanno dimensioni simili o inferiore a quello del globulo rosso (diametro <7 micron) comportandosi come tale, attraversano il circolo polmonare e permettono di opacizzare sia le cavità cardiache che il microcircolo del miocardio. Quando le microbolle vengono colpite da un fascio ultrasonoro con adeguate caratteristiche, le microbolle iniziano a oscillare in modo non lineare e l’elaborazione dei segnali produce come risultato finale un’accurata e dettagliata demarcazione tra il tessuto miocardico e la cavità cardiaca.
Modalità di esecuzione
Prima dell’esecuzione dell’esame, il paziente deve essere adeguatamente informato circa la modalità e le finalità dell’esame e deve esprimere il proprio consenso in forma scritta. Al paziente viene reperito un accesso venoso periferico e si impiegano due modalità di somministrazione. La prima, infusione continua, richiede una pompa di infusione per mantenere omogenea la somministrazione del m.d.c.. L’altra modalità, più frequentemente utilizzata, consiste nell’iniezione di bolo lento seguito da 5-10 ml di soluzione salina. Ad oggi nel mondo sono stati eseguiti milioni di esami con mdc e hanno mostrato un buon profilo di sicurezza. Gli eventi avversi sono molto rari (1 su 10.000 casi) e generalmente lievi (cefalea, nausea, vertigini, discomfort toracico, ecc.) Le reazioni allergiche anafilattiche invece sono estremamente rare.
Ruolo del mezzo di contrasto nello scompenso cardiaco
L’ecocardiografia è la metodica di imaging iniziale ed essenziale per la classificazione delle varie categorie di scompenso cardiaco. È intuibile come l’accuratezza della misurazione della frazione d’eiezione (FE) sia fondamentale per una corretta classificazione, poiché essa guida la strategia terapeutica nel singolo paziente. Nei pazienti con immagini subottimali, come già ricordato, dovute prevalentemente ad attenuazione del segnale spesso non si riesce a determinare una FE accurata; pertanto, è necessario utilizzo di altre metodiche diagnostiche come la RMN, che attualmente rappresenta il gold standard. Nei pazienti con controindicazioni alla RMN, l’utilizzo del m.d.c. ecocardiografico, grazie al miglioramento di demarcazione del bordo subendocardico del ventricolo sinistro, permette di migliorare l›accuratezza diagnostica della FE e di ottenere una corretta classificazione clinica (Figure 1 e 2).
Di fatto il m.d.c. riduce la variabilità intra e inter-osservatore dei volumi ventricolari e della FE rispetto all›ecocardiogramma basale, ottenendo dei risultati paragonabili a quelli della RMN cardiaca. L›accuratezza diagnostica della FE diventa ancora più importante nel sottogruppo dei pazienti con FE≤35%, per i quali deve essere considerato l’impianto di ICD/CRT. L›utilizzo dell›ecocardiografia con m.d.c. può risultare molto utile in questa categoria di pazienti. Infine, l’ecocardiografia con il m.d.c. può essere utile durante il monitoraggio dei pazienti oncologici sottoposti a farmaci cardiotossica. In questi pazienti è necessaria una misurazione accurata della FE, poiché influenzerà la strategia oncologica e cardiologica.
Ruolo del mezzo di contrasto nella diagnosi differenziale delle masse cardiache
L’utilizzo del m.d.c. è particolarmente utile nei pazienti con sospetta apposizione trombotica endocavitaria e scadente qualità delle immagini, nei quali è necessario intraprendere una terapia anticoagulante in attesa approfondimento con altre tecniche di imaging. In questo gruppo di pazienti, aggiunta del mdc durante l’ecocardiogramma iniziale permette di chiarire la diagnosi sin da subito e in caso di esclusione del trombo, permette di evitare una terapia anticoagulante potenzialmente dannosa. Il trombo non essendo vascolarizzato, dopo iniezione del mezzo di contrasto, apparirà come immagine di plus nera facilmente differenziabile dal tessuto miocardico circostante e dalla cavità ventricolare, permettendone una netta demarcazione (Figura 3).
Figura 3 B – Immagine con mezzo di contrasto 4 camere che conferma di diagnosi di formazione trombotica e che risulta priva di mdc all’interno (frecce).
Il m.d.c., inoltre, può essere utile a discriminare correttamente le masse intracardiache di natura neoplastica. Mediante lo studio della perfusione, il m.d.c. permette di differenziazione tra masse cardiache molto vascolarizzate e con margini irregolari (tipico dei tumori maligni) e quelle poco vascolarizzate e margini regolari (tipico dei tumori benigni, es. mixomi). Altro scenario di utilizzo del m.d.c. è nei casi di ipertrabecolatura apicale, dove permette di discriminare bene le trabecole, il miocardio non compatto e quello compatto. Infine, nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica apicale, il m.d.c. permette di valutare adeguatamente la cavità cardiaca e di identificare con elevata sensibilità eventuali aneurismi apicali associati.
Ruolo del mezzo di contrasto durante l’ecostress
Il mezzo di contrasto durante l’ecostress migliora la corretta valutazione della cinetica segmentaria aumentando l’interpretabilità dell’esame e l’accuratezza diagnostica. L’utilizzo del m.d.c. può essere utilizzato nei pazienti con due o più segmenti contigui non correttamente valutabili all’ecocardiografia basale. Durante l’ecostress con un vasodilatatore, l’aggiunta del mdc permette di valutare inoltre la perfusione miocardica del ventricolo sinistro con eventuali deficit reversibile della perfusione in caso di coronaropatia. Infine, durante l’ecostress la valutazione della riserva di flusso coronarica, ovvero il rapporto tra flusso coronarico a riposo e quello alla massima vasodilatazione campionato al Doppler pulsato al tratto medio-distale dell’arteria discendente anteriore, permette di ottenere ulteriori informazioni diagnostiche e prognostiche. Il mezzo di contrasto è utile a migliorare i segnali Doppler del flusso dell’arteria discendente anteriore facilitando il campionamento. Il mezzo di contrasto durante l’ecostress permette quindi di eseguire un esame completo con la valutazione della cinetica, della perfusione e della CFR, aumentandone la capacità diagnostica e prognostica.
Conclusioni
L’ecocardiografia con il mdc è una metodica non invasiva, ampiamente disponibile, relativamente semplice e sicura che nei contesti clinici appropriati offre importanti informazioni al cardiologo clinico.
Bibliografia
- Roxy Senior et. al European Heart Journal – Cardiovascular Imaging (2017) 18, 1205 EACVI doi:10.1093/ehjci/ jex182 Clinical practice of contrast echocardiography: recommendation by the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) 2017
- Aws Alherbish et. al Alberta HEART investigators Echocardiography 2018 Nov;35(11):1746-1754. doi: 10.1111/ echo.14152. Impact of contrast echocardiography on accurate discrimination of specific degree of left ventricular systolic dysfunction and comparison with cardiac magnetic resonance imaging.
- Nicolas Mansencal et. al Archives of Cardiovascular Disease (2009) 102, 177-183 Usefulness of contrast echocardiography for assessment of intracardiac masses.
Autori
Granit Rabia,
Antonello D'Andrea,
Giovanna di Giannuario,
Alessia Gimelli,
Georgette Khoury,
Francesca Mantovani,
Valeria Pergola,
Vincenzo Polizzi,
Massimiliano Rizzo,
Marco Campana
