Una nuova Area per i nuovi approcci farmacologici metabolici
La Task Force CardioMetabolica ha rappresentato nel corso del precedente ciclo di Aree e Task Force uno stimolo rilevante ed efficace alla condivisione con il mondo cardiologico di una rivoluzione nel trattamento del paziente diabetico, che si è, in seguito, estesa anche al paziente con malattia renale cronica e scompenso cardiaco, indipendentemente dalla presenza del diabete stesso: una rivoluzione che ha portato alla nascita di nuovi paradigmi di trattamento. Novità così rilevanti da aver portato la nostra Associazione a trasformare la Task Force in una nuova Area denominata Cardiorenale e Metabolica al fine di fronteggiare al meglio le sfide che queste nuove rivoluzioni terapeutiche ci pongono.
La sfida culturale
Una prima sfida è sicuramente quella culturale. Il mondo cardiologico sta iniziando solo ora ad acquisire i nuovi paradigmi della terapia diabetologica e di cardio nefroprotezione. L’approccio che, fino ad alcuni anni fa, era pressochè esclusivamente glucocentrico si è completamente trasformato. Dal “treat to target” siamo passati al “treat to benefit”, non solo utilizzo di farmaci per raggiungere il target dell’emoglobina glicata ma utilizzo di classi farmacologiche capaci di garantire effetti favorevoli indipendenti dalla riduzione della glicemia. Gli agonisti dei recettori GLP1 e, soprattutto, gli inibitori del cotrasportatore sodio – glucosio a livello del tubulo contorto prossimale (SGLT2i) sono le due classi che hanno consentito questa rivoluzione terapeutica. Una rivoluzione che non si è limitata alla riduzione degli eventi vascolari raggruppati dall’acronimo MACE, ma che si è estesa, per la prima volta, anche alla riduzione delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco ed alla riduzione della progressione del danno renale. La “serendipity” degli SGLT2i è, così, andata oltre il gruppo dei pazienti diabetici. Il DAPA-HF, l’EMPEROR-reduced e l’EMPEROR preserved hanno dimostrato come nei pazienti con scompenso cardiaco, indipendentemente dalla presenza di diabete, dapaglifozin ed empaglifozin siano in grado di migliorare la prognosi e tale miglioramento è ancor più rilevante se si considera essere presente sia nella frazione ridotta che in quella preservata come gli studi EMPEROR hanno dimostrato. Analoghi risultati si sono osservati nei pazienti con malattia renale cronica. Anche in questo gruppo, indipendentemente dalla presenza di diabete, nello studio DAPA-CKD, la somministrazione di dapaglifozin si traduceva in una ridotta progressione della malattia renale cronica. Una rivoluzione terapeutica che deve essere acquisita dal mondo cardiologico e di cui la nostra Associazione, con il contributo anche di questa nuova Area, non può che farsi carico, venendo incontro ad un’esigenza già espressa dai soci ANMCO. Nella Survey GOLD CARE di qualche anno fa, la maggior parte degli intervistati, infatti, dichiarava di avere massima familiarità con la terapia insulinica e con i farmaci tradizionali, ma molto meno con le nuove classi di ipoglicemizzanti. Il 94% riteneva ci fosse un gap formativo tra i cardiologi per le nuove terapie ipoglicemizzanti. Alla luce di queste considerazioni, l’Area Metabolica e Cardiorenale, in sinergia con il Consiglio Direttivo e le altre Aree interessate da queste novità, come l’Area Scompenso e l’Area Prevenzione, si propone di promuovere una serie d’iniziative, non solo editoriali, rivolte al mondo cardiologico con l’intento di: – aumentare la consapevolezza tra i cardiologi degli effetti dei GLP1 antagonisti e degli SGLT2i e della loro rilevanza nel trattamento di pazienti diabetici; – approfondire gli aspetti fisiopatologici di queste classi farmacologiche; – offrire aggiornamenti sugli studi in corso; – favorire una più efficace collaborazione fra cardiologi e diabetologi. In tal modo intendiamo migliorare cultura e competenza per la buona prassi clinica, in un’area cardiologica ad alta complessità ed in forte espansione epidemiologica.
La sfida scientifica
Oltre alla necessità di far acquisire al mondo cardiologico le novità terapeutiche vi è anche quella di chiarire, in base ai dati della letteratura scientifica, ma anche in base a proposte di nuove ricerche quali siano i meccanismi che mediano la risposta di queste nuove classi farmacologiche. Come, ad esempio, gli SGLT2i attraverso un’inibizione del riassorbimento del glucosio riescano a sortire effetti così rilevanti indipendentemente dai livelli di glicemia è ancora oggetto di ricerca e di discussione. L’ipotesi meccanicistica che l’Area porterà avanti è quella di una stretta interazione tra gli SGLT2i ed il rene. Dei “beta-bloccanti” renali capaci di innescare un circolo virtuoso che si traduce sia in una nefro- che in una cardio-protezione. L’attività dell’Area non si limiterà, dunque alla diffusione delle evidenze cliniche a supporto dell’uso dei nuovi farmaci ma anche alla comprensione dei meccanismi fisiopatologici alla base della loro efficacia. In questo ambito, l’Area si farà promotrice anche di quelle iniziative di ricerca utili a chiarire ulteriormente tali meccanismi.
La sfida multidisciplinare
I nuovi approcci terapeutici, il loro effetto metabolico, nonché il loro effetto protettivo a livello cardiaco e renale, ci lanciano un’ulteriore sfida che è quella multidisciplinare. Condividiamo, infatti, questi nuovi approcci terapeutici con altre specialità, la diabetologia e la nefrologia in particolare. Questo si traduce nella necessità di nuovi livelli di interazione. Non dobbiamo, infatti, solo condividere l’utilizzo di classi farmacologiche ma anche mettere a punto le migliori strategie per un percorso diagnostico-terapeutico condiviso. Non possiamo immaginare che i cardiologi gestiscano terapie ipoglicemizzanti sena agire in sinergia con i diabetologi. L’utilizzo, ad esempio, degli SGLT2i nei diabetici non porta solo ad una più efficace prevenzione del rischio cardiovascolare, ma anche ad un migliore controllo della glicemia. Questo può determinare la necessità di una modulazione delle altre classi ipoglicemizzanti utilizzate che non può in nessun modo prescindere dalla interazione tra nefrologo e diabetologo. L’Area si avvarrà di un consulente diabetologo e nefrologo per affrontare al meglio la sfida culturale e scientifica, come quella multidisciplinare. Disegnare i percorsi diagnostico-terapeutici di una gestione della cronicità che non è solo cardiologica, ma multidisciplinare sarà un altro dei tratti distintivi di questa nuova area.
La sfida della condivisione associativa
Non possiamo che concludere invitando tutti i soci ANMCO a contribuire il più possibile al lavoro dell’Area. Il nostro obiettivo è quello di cogliere tutte le istanze che giungono dalla nostra Associazione e che ci possono aiutare a portare avanti un lavoro che sia proficuo ed utile per tutti. L’iscrizione all’Area è una tappa fondamentale, così come il continuo aggiornamento agli iscritti di tutte le iniziative che saranno messe in atto per vincere le sfide e dare inizio ad una nuova area di particolare rilevanza clinica e scientifica.
Autori
Massimo Iacoviello,
Manuela Benvenuto,
Gaetano Panzarella,
Ermal Shehaj,
Chiara Valenti,
Edoardo Gronda