Il Carillon Mitral Contour System come metodo per ridurre il rigurgito mitralico secondario
Indicazioni e Controindicazioni per l’utilizzo del sistema Carillon
Il progressivo incremento della popolazione affetta da scompenso cardiaco congestizio ha favorito il crescente interesse nei confronti di una condizione patologica cardiaca definita con il termine di insufficienza mitralica ischemica o funzionale. L’insufficienza mitralica funzionale (IMF) è una valvulopatia a lembi mitralici e apparato sottovalvolare strutturalmente normali, in cui il rigurgito mitralico è dovuto alla restrizione al movimento dei lembi mitralici stessi durante il loro movimento di chiusura sistolico, secondaria alla dislocazione apicale dei muscoli papillari in pazienti che presentano rimodellamento e dilatazione del ventricolo sinistro secondario ad infarto miocardico o a cardiomiopatia dilatativa (tethering). Il dislocamento apicale dei muscoli papillari impedendo la normale coaptazione dei lembi con riduzione della superficie di coaptazione, determina l’incontinenza valvolare (meccanismo tipo IIIB secondo la classificazione di Carpentier). A questo meccanismo principale può aggiungersi con grado variabile la dilatazione dell’anulus mitralico, consensuale alla dilatazione della camera ventricolare sinistra con riduzione della superficie valvolare destinata alla coaptazione(1). Quindi l’IMF deve, necessariamente, essere considerata una patologia del ventricolo e non dell’apparato valvolare mitralico, la cui disfunzione appare strettamente correlata a modificazioni geometriche e funzionali globali o distrettuali della camera ventricolare secondarie a diverse condizioni patologiche(2). Le cause più comuni di IMF sono rappresentate dalle patologie del miocardio primitive ed acquisite. Tra le primitive ricordiamo: la cardiomiopatia dilatativa, caratterizzata da una marcata dilatazione e disfunzione della camera ventricolare, o la cardiomiopatia ipertrofica in cui il rigurgito mitralico è secondario al tipico movimento sistolico anteriore della valvola mitralica. Tra le cause acquisite ricordiamo: la cardiopatia ischemica con disfunzione dei muscoli papillari, transitoria durante gli episodi acuti di angina pectoris o stabile, prevalentemente dopo infarto della parete infero-postero-laterale con dislocazione in alto e laterale del muscolo papillare omolaterale e conseguente trazione asimmetrica delle corde tendinee sull’apparato valvolare. Anche l’infarto anteriore esteso con evoluzione dilatativa determina dislocazione superolaterale di entrambi i muscoli papillari, con conseguente trazione delle corde tendine su entrambi i lembi valvolari e alterata coaptazione. Le miocarditi, in particolare le forme ad evoluzione rapida con dilatazione e disfunzione ventricolare sinistra, si associano costantemente a rigurgito mitralico funzionale. In particolare, tutte le patologie del miocardio congenite o acquisite che alterino la geometria di camera sono in grado di determinare la comparsa di IMF, a sua volta aggravata dalla disfunzione ventricolare progressiva, conseguenza della patologia primitiva o del rigurgito mitralico stesso. Qualunque sia la sua eziologia, l’insufficienza mitralica è un predittore indipendente di mortalità. Per tale motivo le linee guida delle società americane ACC/AHA e le linee guida europee(3) pongono in classe IA il trattamento chirurgico delle forme severe, nei pazienti sintomatici in classe funzionale NYHA III/IV, o nei pazienti asintomatici con disfunzione ventricolare sinistra. Nonostante queste indicazioni delle linee guida, un’importante percentuale di pazienti sintomatici, portatori di insufficienza mitralica severa non viene sottoposto a chirurgia riparativa o sostitutiva. Nella Euro Heart Survey del 2007(4), il 49% dei pazienti sintomatici con insufficienza mitralica severa non era trattato perché considerato ad elevato rischio, a causa dell’anzianità, della presenza di severa disfunzione ventricolare sinistra, o di importanti comorbilità quali insufficienza renale o broncopneumopatia cronica ostruttiva(5,6). Sono stati elaborati score di rischio in grado di predire la mortalità operatoria(7,8). L’età, la funzione ventricolare sinistra e la presenza di comorbilità sono predittori prognostici negativi per l’intervento chirurgico. Nella maggioranza dei casi sono soprattutto le insufficienze mitraliche funzionali a non essere sottoposte a terapia chirurgica, perché minore è il consenso sull’efficacia del trattamento e peggiori sono i risultati immediati e a distanza(9). I pazienti con insufficienza mitralica funzionale vengono trattati nella maggioranza dei casi con terapia medica e presentano elevati tassi di mortalità e di ospedalizzazione. Pertanto, il destino di questi pazienti è caratterizzato da una cattiva prognosi e una pessima qualità di vita. In questo panorama è pertanto cresciuta la necessità di un trattamento meno invasivo per questi pazienti rispetto alla chirurgia tradizionale, che potesse essere in grado, riducendo i rischi perioperatori, di riparare efficacemente la valvola mitrale. Sono quindi state sviluppate tecniche di riparazione endovascolare dell’insufficienza mitralica. Tra queste, Il CARILLON Mitral Contour System è stato ideato con lo scopo di ridurre il rigurgito mitralico secondario entro 12 mesi dall’impianto. L’Indicazione all’impianto riguarda l’impiego in pazienti con rigurgito mitralico funzionale che manifestano sintomi (NYHA di grado ≥ 2) pur essendo stati sottoposti a trattamento con la terapia medica indicata dalle linee guida. L’impianto di CARILLON Mitral Contour System può essere preso in considerazione in caso di presenza di rigurgito mitralico secondario sintomatico non controllabile con il trattamento tradizionale indicato dalle linee guida, presenza di dilatazione dell’anulus come principale fattore contribuente al rigurgito significativo e assenza di anomalie dei lembi della valvola mitrale. Il suo utilizzo risulta controindicato in pazienti con dispositivi presenti nel seno coronarico o in pazienti che hanno subito una sostituzione della valvola mitrale o l’impianto di un anello per anuloplastica. Il sistema è formato da un impianto brevettato destinato ad essere posizionato in maniera permanente nel seno coronarico, un sistema di posizionamento mediante catetere che consiste in un catetere di posizionamento curvo e un gruppo impugnatura ed infine da un catetere di misurazione per consentire all’operatore di stimare le dimensioni complessive del seno coronarico allo scopo di poter scegliere un impianto di dimensioni adeguate. L’impianto è attaccato al gruppo impugnatura e viene trasportato nel seno coronarico attraverso il catetere di posizionamento lungo la superficie posterolaterale dell’anulus mitralico. L’impianto è progettato per rimodellare l’anulus mitralico allo scopo di ridurne la dilatazione ed il conseguente rigurgito mitralico. Sono stati completati tre studi clinici (TITAN, TITAN II, e REDUCE FMR) che hanno avuto l’obiettivo di valutare la sicurezza e l’efficacia dell’ impianto di CARILLON Mitral Contour System in pazienti con rigurgito mitralico funzionale. Gli obiettivi secondari comprendevano una valutazione della sicurezza a lungo termine e delle variazioni emodinamiche e cliniche. Un’analisi dei dati aggregati (TITAN, TITAN II, e REDUCE FMR) ha dimostrato un tasso di mortalità in due anni del 26,6% rispetto al tasso basale di mortalità in due anni del 34,2 – 46,1%. Anche I dati relativi all’esperienza del nostro centro, seppur limitati, mostrano come il Carillon riduce l’insufficienza mitralica e migliora gli outcome clinici in termini di tolleranza all’esercizio e qualità di vita riducendo il numero di ricoveri ospedalieri che hanno una rilevanza sociale ed economica.
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Autori
Massimo Di Marco,
Laura Pezzi,
Roberta Magnano,
Daniele Forlani,
Alberto D'Alleva,
PierGiusto Vitulli,
Elvira Verrengia,
Leonardo Paloscia