Pillole di Qualità. La terapia farmacologica in una UOC di Cardiologia: è tutto così semplice?

Because clinicians are the core of clinical work, they must be at the heart of clinical governance»
(Degeling PJ et al, Making clinical governance work; BMJ 2004;329:679)

Garantire un’assistenza di qualità è uno degli obiettivi strategici di una Unità Operativa Complessa di Cardiologia. La qualità delle cure è elemento indispensabile per migliorare la sicurezza delle cure e tentare di abbattere l’errore medico. La terapia farmacologica somministrata durante il ricovero ospedaliero rappresenta uno degli aspetti più critici, cui rivolgere estrema attenzione. Già nel 2014 il Ministero della salute, pubblicando la Raccomandazione Ministeriale n. 17, evidenziava come gli errori riguardanti la terapia farmacologica possono causare danni al paziente con un prolungamento della degenza, ricoveri ripetuti ed impiego di considerevoli di risorse sanitarie. Con riferimento alla terapia farmacologica, le situazioni che possono causare eventi avversi sono numerose. Di seguito, vengono riportati alcuni esempi.

Terapia Anticoagulante

• Errori nell’assunzione di anticoagulanti orali diretti (DOAC) prescritti in somministrazione bigiornaliera ma assunti in monodose giornaliera.
• Mancata attenzione alle potenziali interazioni farmacologiche

Terapia antidiabetica

• Modifica da parte del paziente delle terapie antidiabetiche prescritte sulla base di percezioni soggettive legate alla dieta e al controllo glicemico.
• Istruzioni ambigue nelle lettere di dimissione ospedaliera come “proseguire la terapia antidiabetica in corso”.

Farmaci brand vs. equivalenti

• Uso simultaneo sia di farmaci “brand” che della loro versione “equivalente”, una situazione non infrequente nella terapia domiciliare.

Questi esempi evidenziano l’importanza cruciale di una comunicazione chiara tra medici e paziente/caregiver, di una documentazione accurata e di un’adeguata informazione del paziente per ridurre il rischio di eventi avversi. Tutto il personale deve essere responsabilmente coinvolto per garantire un operato sempre teso alla massima attenzione verso il perseguimento del miglioramento continuo delle performance della propria UOC e proteso alla safety del paziente. Ci vengono in supporto le Raccomandazioni Ministeriali, documenti che hanno l’obiettivo di aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi, offrendo strumenti in grado di prevenirli e promuovere l’assunzione di responsabilità da parte degli operatori. Al momento, le Raccomandazioni ministeriali sono 19, ma in questo contesto prenderemo in considerazione quelle contrassegnate dai nn. 7-12- 17-18-19, seguendo il paziente nel “percorso” all’interno di una U.O. di degenza, dall’ingresso alla dimissione.

Raccomandazione Ministeriale N. 7
Ovvia premessa è che l’U.O. sia fornita di adeguati spazi per la custodia dei farmaci assegnati (“armadio dei farmaci”), gestiti in conformità alle procedure aziendali e alle indicazioni fornite dalla Raccomandazione Ministeriale N. 7, in relazione a: Approvvigionamento, Immagazzinamento, Conservazione, Prescrizione, Preparazione, Distribuzione, Somministrazione e Monitoraggio (Figura 1). A seguire i punti salienti della Raccomandazione N.7.

1. Identificazione dei farmaci ad alto rischio
   Sono definiti come farmaci che, se utilizzati in modo errato, possono causare gravi danni ai pazienti (ad esempio, anticoagulanti, insuline, chemioterapici, oppioidi, anestetici).
2. Procedure di prescrizione, preparazione e somministrazione
   È opportuno implementare sistemi informatizzati per la prescrizione e la gestione dei farmaci; Standardizzare le procedure di preparazione e somministrazione; Effettuare una verifica indipendente (doppio controllo) nelle fasi critiche del processo terapeutico. È necessario che l’U.O. stabilisca in condivisione con la farmacia ospedaliera:
   – il fabbisogno, in genere settimanale, dei farmaci di uso ordinario;
   – le richieste per farmaci urgenti giornalieri;
   – la disponibilità nell’armadietto farmacologico di reparto di farmaci d’emergenza di non uso corrente, ma di possibile utilizzo anche in orari di chiusura della farmacia ospedaliera (ad es. farmaci trombolitici o antidoti specifici per i farmaci anticoagulanti);
   – il controllo delle scadenze;
   – la corretta conservazione dei farmaci, in particolare per i farmaci “a temperatura controllata” con periodico controllo della temperatura del frigorifero;
   – la corretta preparazione ed identificazione delle soluzioni di infusione, ad es. quelle contenenti potassio e soluzioni marziali;
   – il documento di inventario periodico.
3. Formazione del personale
   È necessaria una educazione continua del personale sanitario sui rischi specifici associati ai farmaci ad alto rischio ed una sensibilizzazione all’uso di strumenti come check list e protocolli standardizzati.
4. Comunicazione e coinvolgimento del paziente
   È opportuno promuovere una comunicazione chiara e trasparente con il paziente, soprattutto per quanto riguarda la gestione domiciliare dei farmaci, fornendo istruzioni scritte e verificabili.
5. Monitoraggio e analisi degli eventi avversi
   È auspicabile una raccolta e analisi sistematica dei dati relativi agli eventi avversi e ai near miss correlati alla terapia farmacologica, per implementare misure di miglioramento continuo.

A. All’ingresso in U.O.
Nella raccolta dei dati anamnestici è opportuno acquisire informazioni complete e accurate sui farmaci assunti a domicilio, su precedenti allergie o intolleranze e riportarle in cartella; questa fase è nota come “Ricognizione” ed è quanto previsto nella prima fase delle Raccomandazione Ministeriale N. 17. La raccolta delle informazioni deve avvenire tramite intervista strutturata, prevedendo l’uso di una scheda, cartacea o, se disponibile, tramite supporto informatizzato, ovviamente da preferire. È opportuno informare il paziente della pericolosità di assunzione autonoma della terapia e quindi è fortemente sconsigliato che il paziente continui ad avere a disposizione i propri farmaci o che possa “proseguire autonomamente la terapia” come al proprio domicilio.

B. Durante il ricovero
Una volta eseguita la Ricognizione Terapeutica, il Disease Manager della U.O. (clinico responsabile del percorso di cura del paziente), dovrà indicare la terapia utilizzando il Foglio Unico di Terapia (FUT) elettronico o cartaceo, specificando tipo di farmaco, posologia, tempistica e modalità di somministrazione. Nel caso in cui il FUT venga redatto in formato cartaceo è essenziale attenersi scrupolosamente a quanto previsto dalla Raccomandazione Ministeriale N. 18, che affronta il rischio di errore terapeutico derivante dall’utilizzo improprio di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli (Figura 2).

• È indispensabile scrivere il nome del farmaco per esteso, evitando abbreviazioni potenzialmente equivoche.
• Mantenere uno spazio adeguato tra il nome del farmaco e il dosaggio.
• Utilizzare i decimali correttamente (es. “0,5 mg” e non “.5 mg”; “1 mg” e non “1,0 mg”).
• Evitare l’uso di frazioni di dose non standardizzate (ad esempio “½ fiala”).

La “terapia al bisogno” deve sempre essere corredata da: indicazione clinica, posologia, modalità di somministrazione. L’utilizzo del FUT elettronico rappresenta un vantaggio significativo, poiché consente di eliminare molte delle criticità legate alla leggibilità, all’uniformità delle informazioni e al rischio di interpretazioni errate.

La gestione dei farmaci “Lookalike/sound-alike” (LASA)
Particolare attenzione deve essere posta alla somministrazione dei farmaci LASA. Come riportato nella Raccomandazione Ministeriale N. 12, i farmaci LASA sono farmaci che possono essere scambiati per somiglianza grafica e/o fonetica del nome o per l’aspetto simile delle confezioni (Figura 3).

È necessario che la U.O. adotti una procedura per evitare errori con i farmaci LASA con particolare riferimento a:

• Mappatura e monitoraggio dei farmaci LASA più frequentemente usati nella propria U.O.C., distinti per somiglianza di confezione o assonanza di nome.
• Identificazione chiara e visibile nelle aree di stoccaggio (es. applicare una etichetta adesiva ben visibile, distinta per colore, riportante la dicitura “LASA”).
• Separazione fisica dei farmaci LASA (in armadio/ripiano separato) per minimizzare la possibilità di scambio accidentale.
• Standardizzazione dei processi attraverso protocolli ben definiti.
• Adozione di tecnologie come la prescrizione informatizzata e l’utilizzo di codici a barre.
• Formazione del personale sanitario.
• Coinvolgimento del paziente che dovrà essere edotto sull’aspetto e sul nome dei farmaci assunti
• Monitoraggio e miglioramento continuo attraverso la raccolta e analisi sistematica degli eventi avversi e dei near miss correlati ai farmaci LASA.

La Raccomandazione Ministeriale N. 19 riguarda la manipolazione delle forme farmaceutiche orali solide (come compresse e capsule) ed è stata emanata per garantire la sicurezza e la qualità dei farmaci durante il loro trattamento, somministrazione e distribuzione, inclusi i processi di suddivisione, frantumazione o miscelazione di farmaci. Anche in questo caso è importante implementare un sistema di monitoraggio per rilevare e segnalare eventuali errori nella manipolazione dei farmaci.

C. Alla dimissione
La dimissione rappresenta un momento fondamentale del ricovero e del percorso terapeutico del paziente. La lettera di dimissione, in riferimento alla terapia deve essere chiara, completa, deve elencare la terapia domiciliare (Riconciliazione), indicare eventuale terapia somministrata al bisogno, elencare la terapia da seguire a domicilio, indicando il principio attivo. La Riconciliazione terapeutica, come indicato dalla Raccomandazione Ministeriale N. 17, rappresenta l’integrazione sistematica tra la terapia del paziente al momento dell’ingresso, quella somministrata durante il ricovero e quella prescritta alla dimissione (Figura 4).

Si sottolinea l’importanza di dedicare maggior tempo al momento della consegna della lettera di dimissione, quale momento di condivisione dei contenuti, delle indicazioni specifiche circa i farmaci prescritti, soffermandosi sulle modalità e tempi di somministrazione, esplicitando eventuali possibili effetti collaterali, al fine di migliorare l’aderenza al trattamento e il “patient engagement”.

Conclusioni
È essenziale una conoscenza approfondita delle problematiche legate alla corretta gestione della terapia farmacologica per garantire un approccio di qualità e sicurezza alle cure in Cardiologia. Ciò è cruciale per prevenire errori e ottimizzare gli esiti clinici, sia durante la fase di ricovero che nelle fasi successive di dimissione, quando il paziente viene affidato al Medico di Medicina Generale, a un altro specialista ambulatoriale o trasferito in un altro reparto o struttura ospedaliera. Una adeguata formazione del personale e la sensibilizzazione del paziente lungo tutto il percorso di cura risultano indispensabili per minimizzare i rischi associati alla terapia farmacologica e promuovere una continuità assistenziale sicura e appropriata.

Bibliografia

1. Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari. Ministero della Salute
2. Bates, D. W., & Gawande, A. A. (2000). Focusing on the safety of hospital medication administration: improving the quality of care in cardiology. JAMA, 283(12), 1611-1613
3. Runciman, W. B., & Roughead, E. E. (2003). Medication safety in hospitals: The role of pharmacovigilance in quality of care. Quality & Safety in Health Care, 12(Suppl 1), i1–i9.
4. Meyer, H., & Phillips, J. (2015). Clinical risk management and medication safety in cardiology. European Heart Journal, 36(7), 419-423.
5. Green, B. L., & Davidson, P. M. (2019). Pharmacological safety in cardiovascular diseases: ensuring quality care through risk management. Cardiovascular Therapeutics, 37(2), 97-105.
6. World Health Organization (WHO). (2019). Patient safety: Medication safety
7. Cohen, M. R., & Smetzer, J. L. (2014). Preventing medication errors in cardiology: Strategies for reducing risk. The American Journal of Cardiology, 113(5), 783-788.