Percorso clinico-assistenziale per la diagnosi precoce e la gestione del paziente affetto da Amiloidosi cardiaca del Reparto di Cardiologia UTIC della ASL di Pescara

I pazienti con sospetta Amiloidosi cardiaca necessitano di una scrupolosa e precoce valutazione diagnostica e di un attento monitoraggio clinico-strumentale

La gestione del paziente affetto da Amiloidosi cardiaca mediante l’ambulatorio e il Day Hospital dedicato

Negli ultimi anni il volto dell’Amiloidosi Cardiaca (AC)è profondamente cambiato grazie alla possibilità di raggiungere una diagnosi di certezza con approcci spesso non invasivi e allo sviluppo di nuove molecole “disease-modifying” in grado di agire sulla cascata amiloidogenica(1,2). Questi importanti avanzamenti hanno modificato radicalmente l’epidemiologia, la storia naturale e la prognosi della patologia, oggi non più rara e finalmente trattabile(3,4,5). Il coinvolgimento cardiaco nell’Amiloidosi è un’importante causa di morbilità e mortalità ed ha un’evoluzione parzialmente indipendente da quella della patologia sottostante e richiede particolari accortezze nella scelta delle terapie mediche o dell’impianto di dispositivi(6); è correlato allo sviluppo di scompenso cardiaco, nella maggior parte dei casi a frazione di eiezione preservata (HFpEF), oltre al possibile coinvolgimento del sistema di conduzione cardiaca e le relative complicazioni. Una diagnosi mancata o tardiva può avere un impatto profondo sulla prognosi del paziente. La concreta prospettiva di una cura medica possibile, non solo per l’Amiloidosi da catene leggere delle immunoglobuline (AL) ma anche per la ATTR, amplifica la necessità di una diagnosi precoce e accurata. La Cardiologia-UTIC della ASL di Pescara da novembre 2021, è stata nominata “Centro di Riferimento Regionale delle Malattie Rare della Regione Abruzzo per l’Amiloidosi Cardiaca” ed è stato attivato da marzo 2022 un ambulatorio ed un Day Hospital dedicato ai pazienti affetti da scompenso cardiaco da sospetta Amiloidosi cardiaca con lo scopo di permettere l’identificazione precoce della malattia ed il tempestivo inizio dei trattamenti convenzionali e specifici. Questo progetto nasce dalla necessità di poter individuare e fare diagnosi precoce di Amiloidosi cardiaca, poter gestire tempestivamente le eventuali complicanze legate alla malattia, in particolare la comparsa di scompenso cardiaco e le aritmie, ed iniziare precocemente le terapie specifiche e convenzionali, riducendo i ricoveri per scompenso cardiaco, il rischio di morte cardiaca improvvisa, gli accessi al Pronto Soccorso, e quindi i costi di degenza ospedaliera. L’accesso dei pazienti al Day Hospital avviene su richiesta dei medici di Medicina Generale, di medici specialisti o dei reparti ospedalieri di tutte e quattro le province abruzzesi, mediante lettera di accompagnamento inviata all’equipe del DH mediante mail e per conoscenza al medico di base. Alla richiesta di attivazione, i pazienti vengono valutati mediante visita cardiologica nel nostro ambulatorio dedicato per verificare la congruità dell’arruolamento.

Alla prima visita, il paziente viene sottoposto ad anamnesi, esame obiettivo, misurazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca in clinostatismo ed ortostatismo per la valutazione dell’ipotensione ortostatica, misurazione della saturazione, elettrocardiogramma, valutazione non invasiva della composizione corporea e della volemia mediante bioimpedenzometria, ecocardiogramma color Doppler con valutazione della funzione diastolica e calcolo dello strain longitudinale, valutazione della capacità di esercizio funzionale mediante test del cammino (6MWT), compilazione del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ). In caso di conferma del sospetto diagnostico di AC, viene attivato il Day Hospital dove al primo accesso i pazienti sono sottoposti ad esami ematici ed urinari (emocromo, elettroliti, funzionalità renale ed epatica, dosaggio di troponina e peptidi natriuretici, elettroforesi proteica, immunofissazione sierica, IgG, IgA, IgM, dosaggio delle catene leggere libere sieriche Kappa e lambda, immunofissazione urinaria (Bence Jones), proteinuria 24h, ferro, ferritina, transferrina, vitamina B12, folati. Sulla base dei risultati della prima valutazione vengono quindi programmate ulteriori indagini diagnostiche. In presenza di una componente monoclonale nel siero e/o nelle urine il paziente verrà indirizzato ad una valutazione ematologica, con eventuale successiva biopsia del grasso periombelicale o biopsia endomiocardica. Contrariamente, in caso di negatività agli esami laboratoristici, in presenza di forte sospetto di Amiloidosi, in un secondo accesso al DH, verrà effettuata la scintigrafia ossea polifasica presso la Medicina Nucleare della ASL di Pescara. La presenza di una captazione intensa a livello miocardico (score di Perugini 2 o 3), permetterà di porre così diagnosi di AC ATTR. Il paziente quindi verrà sottoposto ad un’analisi genetica per distinguere ATTRwt o ATTRv, mediante test salivale e prelievo di due provette di sangue periferico effettuato nella nostra UOC ed inviato alla UOSD di Genetica molecolare e oncoematologica della ASL di Pescara ed ai laboratori di genetica dell’Università di Chieti per l’analisi e la refertazione. Una volta confermata la diagnosi di Amiloidoi Cardiaca ATTRwt o ATTRv, il paziente viene preso in carico nella sua globalità per meglio definire il suo percorso assistenziale e le risposte specifiche ai suoi bisogni. Verranno quindi impostate terapie cardiologiche convenzionali e specifiche e programmate le successive visite di follow-up. È presente un indirizzo mail e numero telefonico di riferimento, disponibile dal lunedì al venerdì sia per i pazienti che per tutti gli operatori sanitari che vogliono inviare casi sospetti e per garantire la gestione condivisa del paziente. Inoltre periodicamente, il personale infermieristico mediante una scheda di follow-up effettuata telefonicamente, contatta il paziente al proprio domicilio per il monitoraggio della patologia. In caso di comparsa di nuovi sintomi, l’infermiere consulta il cardiologo per un’eventuale modifica della terapia o per una nuova visita di controllo, dove viene valutata la possibilità di effettuare, mediante accesso al DH, terapie diuretiche infusionali ed esami ematici, esami strumentali o necessità di ricovero ospedaliero. Inoltre i pazienti più “fit”, vengono sottoposti a test cardiopolmonare per valutare l’impatto clinico prima e dopo l’inizio del trattamento con farmaci specifici. I pazienti con Amiloidosi cardiaca, sono spesso affetti da polipatologie che progressivamente limitano le loro attività fisiche, sociali e relazionali che danno origine a rilevanti problematiche sanitarie, sociali ed assistenziali. Mediante il DH infatti, il paziente effettua valutazione neurologica, ematologica e nefrologica, con integrazione del percorso diagnostico terapeutico della patologia. Attualmente il Nostro Centro segue 130 pazienti affetti da Amiloidosi da Transtiretina e 14 pazienti affetti da Amiloidosi AL. La nostra popolazione di Amiloidosi da Transtiretina ha un’età media di 78 anni, con una prevalenza del sesso maschile (91%) e nel 97% sono forme di Amiloidosi Wild Type. Considerata la fragilità di questa tipologia di pazienti, la loro gestione è necessaria la presenza di un team multi professionale per valutazione multidisciplinare per le problematiche sia sanitarie che sociali. Inoltre, la ASL di Pescara essendo Centro di riferimento regionale, può svolgere certificazione di “malattia rara” o la prescrizione dei nuovi farmaci per cui l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) prevede Centri e registri dedicati. La presenza del Day Hospital dedicato offre ai professionisti appartenenti alla rete abruzzese, la possibilità di sistematizzare ed uniformare l’approccio ai pazienti con Amiloidosi cardiaca, oltre che di fornire un canale di riferimento formale dedicato all’inquadramento diagnostico, impostando un percorso corretto e rapido per la diagnosi e la gestione dei pazienti con AC, in modo da poter quindi garantire a tutti i cittadini un accesso alle terapie tradizionali e sperimentali.

Bibliografia

1. Dungu JN, Valencia O, Pinney JH, etal. CMR-based differentiation of AL and ATTR cardiac amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging 2014;7:133-42.
2. Mongeon FP, Jerosch-Herold M, Coelho-Filho OR, Blankstein R, Falk RH, Kwong RY. Quantification of extracellular matrix expansion by CMR in infiltrative heart disease. JACC Cardiovasc Imaging 2012;5:897-907. 2218. Arbustini E, Verga L, Concardi M et al. Amyloid: J Protein Folding Disord 2002; 9:108-114.
3. Emdin M, Perfetto F, Aimo A, et al. Percorso clinico-assistenziale in rete per la diagnosi e la gestione del paziente con amiloidosi cardiaca. Documento di consenso ANMCO Toscana e SIC ToscoUmbra. G Ital Cardiol 2021;22:621-34.
4. Lane T, Fontana M, Martinez-Naharro A, et al. Natural history, quality of life, and outcome in cardiac transthyretin amyloidosis. Circulation 2019;140:16-26.
5. Damy T, Kristen AV, Suhr OB, et al.; THAOS Investigators. Transthyretin cardiac amyloidosis in continental Western Europe: an insight through the Transthyretin Amyloidosis Outcomes Survey (THAOS). Eur Heart J 2019 Apr 1. doi: 10.1093/eurheartj/ehz173 [Epub ahead of print].
6. Benson MD, Waddington-Cruz M, Berk JL, et al. Inotersen treatment for patients with hereditary transthyretin amyloidosis. N Engl J Med 2018;379:22- 31.