LIPIDS in ROME

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LIPIDS in ROME

Alla luce della prossima disponibilità di tante nuove opportunità terapeutiche per la gestione delle dislipidemie e la prevenzione delle malattie cardiovascolari aterosclerotiche, e per rispondere al bisogno della comunità cardiologica, e non solo, di conoscerne benefici e modalità d’impiego, nei giorni 30 e 31 marzo presso il Centro Congressi Auditorium Aurelia di Roma, si è tenuta la prima edizione del Congresso sulla lipidologia clinica intitolato “Lipids in Rome”, organizzato dal Presidente ANMCO, Furio Colivicchi. L’evento formativo promosso dall’ANMCO, in collaborazione con la Società Italiana per lo Studio dell’Aterosclerosi e con l’endorsement dell’American College of Cardiology, ha analizzato i temi relativi alla terapia ipolipemizzante finalizzata alla riduzione del rischio cardiovascolare, con un focus particolare sulle recenti innovazioni terapeutiche e i loro risvolti nella pratica clinica. All’apertura del congresso Furio Colivicchi ha ricordato la citazione di Eugene Braunwald che “aspirina, penicilline e statine sono tutte storie di grandi successi” della medicina. Ha poi sottolineato che le strategie finalizzate alla gestione dell’ipercolesterolemia, principale fattore eziopatogenetico della malattia cardiovascolare su base aterosclerotica, rappresentano una componente essenziale della prevenzione cardiovascolare. Nella prima relazione sul tema lipoproteine e danno cardiovascolare, Stefania Di Fusco ha esaminato i dati della letteratura a favore degli effetti pro-aterogeni, pro-infiammatori e pro trombotici della lipoproteina (a) (Lp(a)) e alla stretta correlazione tra i livelli plasmatici di Lp(a) e rischio cardiovascolare. Stefano Urbinati ha sottolineato il concetto che, in prevenzione primaria, la durata dell’esposizione al fattore di rischio è proporzionalmente correlata al rischio di sviluppare la malattia aterosclerotica. Questo dato è stato confermato per il fumo, l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, diverse forme di dislipidemia, la precocità della menopausa e anche la durata dell’esposizione a una malattia infiammatoria cronica. Ha inoltre evidenziato che a differenza di altri indici metabolici, per il colesterolo- LDL (C-LDL) non è mai stata documentata una curva J, in sostanza con i valori più bassi di C-LDL non si evidenziano effetti collaterali. Alberico Catapano ha affermato che una sfida del prossimo futuro è poter scoprire chi è predisposto geneticamente a sviluppare l’aterosclerosi. Inoltre, rivestendo il ruolo di chair delle linee guida della Società Europea di Cardiologia e della Società Europea dell’Aterosclerosi per il trattamento delle dislipidemie, ha ritenuto essenziale sottolineare l’utilità della misurazione della Apolipoproteina B (classe I, livello di evidenza C) e della Lp(a) (II, C) in casi selezionati di pazienti, come indicato nelle ultime linee guida. È stata poi la volta di Carmine Riccio, il quale ha sottolineato che malgrado i chiari benefici dimostrati in termini di riduzione degli eventi cardiovascolari (CV) delle terapie ipolipemizzanti nei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) e l’aumentato numero di farmaci disponibili, nel mondo reale rimane un’importante distanza dai target di C-LDL raccomandati dalle linee guida internazionali, questo a causa di un sottoutilizzo dei farmaci per la riduzione del C-LDL. Le ragioni alla base del sottoutilizzo sono molteplici ed includono gli effetti collaterali e il rischio percepito associato alle statine, le disparità geografiche e di genere, i diversi protocolli e sistemi sanitari di cura, i costi e l’inerzia terapeutica. Ha inoltre citato il recente Position Paper ANMCO sulla gestione dell’ipercolesterolemia nei pazienti affetti da SCA, sottolineando l’importanza della terapia di combinazione durante l’ospedalizzazione.

Maurizio Abrignani si è soffermato sull’importanza dell’efficacia della terapia di combinazione e ribadito il concetto “cost-effectiveness” della terapia preventiva con statine per molti pazienti, grazie all’accesso al mercato dei farmaci generici. L’intervento di Marcello Arca si è basato sui risultati dello studio Fourier in termini di outcome associati all’impiego di evolocumab, anticorpo monoclonale antiproproteina della convertasi subtilisina/Kexina di tipo 9 (PCSK9i). Lo studio è riuscito a dimostrare per la prima volta, che la riduzione del C-LDL attraverso l’inibizione di PCSK9 risulta in un beneficio cardiovascolare clinicamente significativo in termini di riduzione di eventi cardiovascolari maggiori, compresi infarto miocardico, ictus e rivascolarizzazione precoce. Questi benefici sono stati possibili portando il C-LDL fino a una mediana di 30 mg/dL, molto al di sotto degli attuali target proposti dalle linee guida vigenti e supportano la necessità di una riduzione del C-LDL molto rilevante e a lungo termine in pazienti con malattia cardiovascolare. Ha preso poi la parola Furio Colivicchi presentando l’acido bempedoico, l’opzione terapeutica recentemente introdotta nella pratica clinica, mirata alla riduzione del C-LDL, utilizzabile su larga scala con costi più contenuti rispetto agli anticorpi monoclonali e a somministrazione orale. Furio Colivicchi ha fatto riferimento al documento Expert Opinion ANMCO sul posizionamento terapeutico dell’acido bempedoico nel trattamento dell’ipercolesterolemia in prossima pubblicazione sul Giornale Italiano di Cardiologia, illustrando i principali scenari clinici e analizzando il piano terapeutico che presenta ad oggi alcune criticità. Ha, inoltre, presentato i risultati dello studio CLEAR OUTCOMES che ha confermato gli effetti benefici dell’acido bempedoico sull’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori (MACE) in pazienti ad alto rischio di o con malattia cardiovascolare ed intolleranti alle statine. Alessandro Aiello ha illustrato l’inclisiran, una piccola molecola di acido ribonucleico (siRNA) coniugato con N-acetil galattosamina (Gal-NAC) che agisce con l’innovativo meccanismo di silenziamento genico. La coniugazione del siRNA con Gal- NAC permette un’azione selettiva a livello epatico, dove inibisce la sintesi di PCSK9, agendo quindi a monte rispetto agli anticorpi monoclonali che ne antagonizzano l’attività nel circolo ematico. Alessandro Aiello ha sottolineato i vantaggi del regime terapeutico che, prevedendo solo due somministrazioni l’anno con iniezioni sottocutanee, permetterebbe di superare il comune problema della scarsa aderenza alla terapia ipolipemizzante. La prima giornata del congresso si è conclusa con la relazione di Leonardo De Luca sulla riduzione del rischio residuo, che persiste nonostante l’aggressiva riduzione del C-LDL con gli inibitori PCSK9. È stato sottolineato che, tra le possibili cause eziopatogenetiche del rischio residuo, i trigliceridi in associazione all’attivazione del processo infiammatorio potrebbero spiegare la peggiore prognosi osservata in alcuni pazienti con ottimale controllo dei tradizionali fattori di rischio. Ha quindi mostrato i risultati del trial REDUCE-IT sull’uso dell’acido eicosapentaenoico (EPA) che, somministrato due volte al giorno, è risultato superiore al placebo nel ridurre i trigliceridi, gli eventi cardiovascolari e la morte cardiovascolare in una popolazione di pazienti con livelli plasmatici dei trigliceridi borderline o moderatamente elevati (135-499 mg/ dl) e malattia CV nota o ad alto rischio di svilupparla, già in terapia con statine e con livelli di C-LDL relativamente ben controllati. La seconda giornata dei lavori si è aperta con una sessione dedicata alla gestione della dislipidemia dopo una sindrome coronarica acuta. Claudio Bilato ha evidenziato la necessità di un superamento dell’approccio stepwise, ormai datato e che non risponde al bisogno di un tempestivo raggiungimento dei target terapeutici, ottenibile con nuove strategie terapeutiche che includano farmaci potenti ed innovativi. A seguire Leonardo De Luca con la sua relazione ha sottolineato l’importanza di una strategia fast track sulla base delle evidenze dei grandi trial che hanno dimostrato un beneficio, in termini di riduzione dei MACE, con una precoce riduzione del C-LDL. Nella successiva sessione dedicata alle nuove terapie orali per il trattamento dell’ipercolesterolemia, Furio Colivicchi ha fatto una narrazione puntuale del programma di sviluppo dell’acido bempedoico e Alberto Zambon ha illustrato i risultati dello studio CLEAR OUTCOME, che ha dimostrato una riduzione statisticamente significativa del rischio relativo di MACE nei pazienti intolleranti alle statine (con un background di statine nullo o molto basso) trattati con 180 mg al giorno di acido bempedoico. L’ultima sessione dell’evento è stata dedicata al ruolo dei siRNA nel trattamento dell’ipercolesterolemia. Maurizio Averna ha discusso i risultati ottenuti con inclisiran nel programma di sviluppo Orion: una riduzione del C-LDL pari a circa il 50%, stabile nel tempo e con effetti avversi pressoché nulli. Gian Piero Perna ha affrontato il tema della personalizzazione della terapia a seconda del “fenotipo” di paziente. A seguire un’animata discussione è stata occasione per rispondere a quesiti relativi alla sicurezza ed eventuali eventi avversi associati all’impiego della nuova molecola. La lettura conclusiva di Marino Scherillo è stata focalizzata sull’inizio della terapia con PCSK9i in UTIC nei pazienti con SCA e ha posto ancora una volta l’accento sul concetto del fast track e del precoce impiego della terapia più efficace nei pazienti a più alto rischio, quelli da lui definiti nello acronimo MADRE (Multivassel disease; Age ≥ 65 anni; Diabetes; Renal Impairement; Event recurrent). Concludono i lavori Furio Colivicchi e Marcello Arca, sottolineando la necessità di una precoce implementazione di trattamenti efficaci nel contesto di strategie che favoriscano aderenza e persistenza al trattamento. Il Presidente ANMCO, Furio Colivicchi, chiude l’incontro dando appuntamento a Rimini al Congresso Nazionale ANMCO dal 18 al 20 maggio per un approfondimento dei temi trattati nel corso di questo evento.

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