Un recente articolo italiano sull’European Heart Journal approfondisce un tema cruciale in Cardiologia dello Sport
Rilevante il confronto con un precedente studio inglese basato sullo screening “once in lifetime”
Vigor Bovolenta, Davide Astori, Christian Eriksen, sono solo alcuni dei nomi più citati, di atleti agonisti (in questo caso professionisti) associati ad arresto cardiaco e successivo riscontro di malattia cardiaca collegata con l’evento. Appare chiaro che se tali eventi sono risultati difficili da prevenire a livello di atleti sportivi professionisti, il mondo dell’agonismo non professionistico risulta essere a rischio di presentare numeri rilevanti. E infatti è così: in Italia, sulla base dei dati della Regione Veneto, prima dell’applicazione sistematica dello screening medico-sportivo annuale imposto dal Decreto del Ministro della Sanità del 18 febbraio 1982 e nei 10 anni successivi a tale data (tempo necessario per l’applicazione in maniera capillare e rigorosa), la mortalità per morte cardiaca improvvisa era di 3.6 per 100.000 atleti/anno. A partire dall’utilizzo estensivo della visita medico sportiva, tale dato è passato a 0.4 per 100.000 atleti/anno: una riduzione della mortalità relativa di circa il 90%. Il fatto che si stia parlando di soggetti per la maggior parte giovani e in completa salute candidati ad effettuare gare competitive, rende il tutto ancora più rilevante. Concentrandosi sui giovani, nel 2018 Malhotra e colleghi pubblicarono sulla prestigiosa rivista The New England Journal of Medicine un lavoro in cui vennero sottoposti a screening dal punto di vista medicosportivo, con singola visita medica (che consisteva in esame obiettivo, questionario sullo stato di salute, ECG ed ecocardiogramma), 11.168 adolescenti agonisti (calciatori a livello delle giovanili dei club inglesi) seguiti con un follow-up di 10.8 ± 8.3 anni1. Da tale indagine emerse come lo 0.38% degli atleti (42 soggetti) sottoposti a screening fosse identificato come a rischio di sviluppare morte cardiaca improvvisa (la maggior parte affetti da Wolff-Parkinson-White, WPW, con caratteristiche elettrofisiologiche non benigne, una minoranza affetti da cardiomiopatie). Considerato che al follow-up morirono 8 atleti per morte cardiaca improvvisa, di cui 6 con cardiomiopatia non diagnosticata dai test di screening, gli autori conclusero che il programma di screening adolescenziale “once in lifetime” non fosse adeguato per individuare correttamente i soggetti affetti da cardiomiopatia in grado di presentare una morte cardiaca improvvisa. Sul primo numero di quest’anno dell’European Heart Journal il gruppo del Dott. Sarto, Direttore della Struttura Complessa di Medicina dello Sport di Treviso, e il gruppo dei Prof. Zorzi e Corrado della Cardiologia Universitaria di Padova hanno pubblicato un articolo in cui hanno mostrato la casistica di screening medico-sportivo (esame obiettivo, questionario sullo stato di salute, ECG e prova da sforzo) annuale di atleti (tutti gli sport) in età adolescenziale (<18 anni) seguiti dal 2009 al 20192. Lo studio ha arruolato 22.324 atleti (il doppio dello studio inglese) con età compresa tra i 7 e i 18 anni, seguiti per un follow-up di 7.5±3.7 anni, per un totale di 2.9 visite a soggetto (evidentemente molti soggetti hanno poi smesso di effettuare sport agonistico durante il periodo di tempo considerato). I risultati ottenuti, in termini di individuazione di soggetti a rischio di sviluppare morte cardiaca improvvisa, sono stati sovrapponibili rispetto allo studio inglese, con 69 soggetti identificati (0.3% del totale). Un dato interessante è che solo 25 (36%) dei 69 soggetti con rischio di morte cardiaca improvvisa, sono stati identificati alla prima visita di screening, e che il restante 64% (44 soggetti) è stato individuato attraverso visite successive. I dati sulla mortalità sono stati di nessun deceduto tra i 69 soggetti individuati a rischio di sviluppare morte cardiaca improvvisa, e un soggetto colpito da arresto cardiaco durante sforzo (rianimato con successo) tra i soggetti ritenuti idonei alla pratica sportiva agonistica. Vi è un’importante discrepanza tra i dati dei due studi, in quanto sebbene la percentuale di soggetti individuati come a rischio di sviluppare morte cardiaca improvvisa sia stata simile (0.38% nello studio inglese, 0.30% nello studio italiano), ci sono importanti differenze nella conduzione dello screening e nella popolazione studiata. Nello studio inglese infatti l’assenza del test da sforzo non ha consentito di individuare pazienti con cicatrice miocardica associata ad aritmie, individuate nello studio italiano nell’83% dei casi (15 soggetti) grazie alla prova da sforzo; inoltre, la diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica nello studio italiano è stata perfezionata per il 62.5% dei pazienti (5 su 8) in visite successive alla prima. Da sottolineare inoltre che nello studio inglese la diagnosi di WPW considerata a rischio non era basata esclusivamente sulle caratteristiche dello studio elettrofisiologico, con conseguente probabile sovrastima dei soggetti a rischio. Inoltre, il differente livello di intensità di allenamento effettuato dai soggetti (nello studio inglese, essendo atleti “d’élite”, effettuavano sicuramente un numero di ore di allenamento superiore rispetto al centro italiano, con conseguente impatto su sviluppo e andamento clinico della patologia), la differente prevalenza di malattie legata a fattori genetici ed etnici delle 2 popolazioni in studio e infine anche la differente tipologia di sport effettuata dagli atleti (calcio vs tutti gli sport) sono fattori confondenti che possono aver giocato un ruolo determinante per il risultato ottenuto. Da sottolineare tuttavia il fatto che gli stessi autori inglesi hanno evidenziato come il dato sulla morte improvvisa dei giocatori fosse stato segnalato dalla squadra sportiva stessa (non da un registro nazionale) e che non fosse disponibile il dato di morte cardiaca improvvisa abortita (soggetti con arresto cardiaco con rianimazione efficace). Tali limiti possono aver portato ad una sottostima sia della reale incidenza della morte cardiaca improvvisa, sia della diagnosi di patologie associate alla morte cardiaca improvvisa stessa nella coorte di pazienti dello studio inglese. D’altra parte è possibile che, dato che in Italia viene eseguito anche l’elettrocardiogramma ai bambini a partire dai 6 anni di età come “screening non agonistico”, questo aspetto abbia portato ad una diagnosi precoce dei soggetti affetti da WPW e che quindi essi non siano presenti tra i soggetti dello studio italiano ritenuti come a rischio di morte cardiaca improvvisa. In conclusione, i dati dello studio italiano confermano l’importanza e l’impatto della medicina dello sport nel ridurre gli eventi di morte cardiaca improvvisa tra i giovani sportivi agonisti. Il risultato netto di una sola morte cardiaca abortita versus 6 soggetti deceduti improvvisamente (senza disponibilità del dato sulle morti cardiache abortite), considerando che la popolazione in studio italiana era doppia rispetto alla popolazione inglese e che l’analisi costo-efficacia riportata nello studio è risultata in linea con quella inglese, suggerisce come l’attuale sistema di screening italiano sia efficace ed efficiente per garantire protezione ai nostri giovani atleti agonisti dalla morte cardiaca improvvisa.
Bibliografia
- Malhotra A, Dhutia H, Finocchiaro G, Gati S, Beasley I, Clift P, Cowie C, Kenny A, Mayet J, Oxborough D, Patel K, Pieles G, Rakhit D, Ramsdale D, Shapiro L, Somauroo J, Stuart G, Varnava A, Walsh J, Yousef Z, Tome M, Papadakis M, Sharma S. Outcomes of Cardiac Screening in Adolescent Soccer Players. N Engl J Med. 2018 Aug 9;379(6):524-
- doi: 10.1056/NEJMoa1714719. PMID: 30089062. Sarto P, Zorzi A, Merlo L, Vessella T, Pegoraro C, Giorgiano F, Graziano F, Basso C, Drezner JA, Corrado D. Value of screening for the risk of sudden cardiac death in young competitive athletes. Eur Heart J. 2023 Mar 21;44(12):1084-1092. doi: 10.1093/eurheartj/ehad017. PMID: 36760222; PMCID: PMC10027466.
Autori
Stefano Albani,
Filippo Zilio