Dalla palpazione del polso alle nuove tecnologie in Sanità
Innovazione digitale nell’ASL Napoli 2 Nord
Giovedì 8 luglio 2021, presso l’Auditorium dell’Asl Napoli 2 Nord, a Frattamaggiore, è stato organizzato un Convegno in presenza, in cui è stato presentato, dal Direttore della U.O.C. Tecnologie informatiche e Ingegneria clinica, il Piano Aziendale Programmatico per la Semplificazione ed Innovazione Digitale. Al Convegno, moderato da un giornalista della RAI, erano previsti interventi su “Semplificazione ed Innovazione digitale” (Ing. Salvatore Flaminio, Direttore delle Tecnologie Informatiche ed Ingegneria Clinica, Responsabile della transizione al digitale ASL Napoli 2 Nord), “Digitale e trasparenza” (Dott. Pietro Rinaldi, Responsabile per la Prevenzione della corruzione e della trasparenza – RPCT – dell’ASL Napoli 2 Nord), “Il teleconsulto cardiologico” (Dott. Gerolamo Sibilio, Direttore dell’U.O. di UTIC-Cardiologia con Emodinamica del P.O S. Maria delle Grazie di Pozzuoli e del Dipartimento di Area Medica dell’ASL Napoli 2 Nord). (Figure 1-2) Hanno partecipato al Simposio la Direzione Strategica dell’ASL Napoli 2 Nord, un rappresentante dell’Ordine dei Medici di Napoli, il Presidente dell’Ordine dei Farmacisti di Napoli, il Presidente del Comitato Etico Campania Centro, un componente della Direzione Generale Tutela della Salute Regione Campania, alcuni sindaci del comprensorio dell’ASL Napoli 2 Nord e moltissimi primari ospedalieri e dei Distretti territoriali.
Implementazione dei fascicoli sanitari elettronici
Nella prima parte del Convegno si è discusso del percorso seguito per condurre al processo di transizione al digitale in Sanità, attraverso un insieme di azioni che, al di là delle prescrizioni normative, hanno richiesto un cambio culturale al fine di rendere efficienti gli attuali processi organizzativi aziendali. La frammentazione dei processi è il principale problema. Ogni Azienda Sanitaria ha infatti una sua soluzione software: alcune Aziende lavorano ancora con documenti cartacei, laddove i fascicoli sanitari elettronici funzionano bene solo in alcune Regioni. Tutti punti che il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) intende affrontare. La pandemia ha offerto un’opportunità di cambiamento, imponendo nuovi strumenti e favorendo l’arrivo di piani e fondi. Sotto questo aspetto, importantissimo è stato il lavoro svolto dall’Asl Napoli 2 Nord, che comprende ben 30 comuni a Nord di Napoli, oltre alle isole di Ischia e Procida (un bacino di oltre 1 milione di abitanti), che permetterà a tutti i cittadini di accedere, per primi in Campania insieme all’ASL di Avellino, al fascicolo sanitario elettronico. Questo rappresenta un archivio digitale, continuamente alimentato – con risultati di esami, certificati sanitari, ricette mediche, ricoveri ospedalieri e cartelle cliniche – cui ogni cittadino potrà accedere attraverso lo SPID (identità digitale) o con la carta di identità elettronica o con la tessera sanitaria. Sono state illustrate dall’Ing. Salvatore Flaminio un insieme di azioni, che richiedono un cambio di rotta culturale diretto ad “ottimizzare l’utilizzo della tecnologia, al fine di garantire la semplificazione dell’accesso ai servizi al cittadino”. Il Dott. Pietro Rinaldi ha rappresentato l’importanza di creare tra, istituzioni ed utenti, un rapporto basato sul dialogo, sulla sicurezza della “circolazione dei dati sensibili”, sulla trasparenza e sulla protezione della privacy.
Telemedicina nell’ASL Napoli 2 Nord
Nella seconda parte del Convegno, si è discusso dell’importanza della Sanità digitale in Cardiologia. Sono stati presentati i dati di un Progetto pilota di Telemedicina, promosso dall’ASL Napoli 2 Nord e realizzato dall’U.O. di UTIC-Cardiologia con Emodinamica di Pozzuoli, in pazienti con scompenso cardiaco ed in conclusione della giornata dei lavori, è stata effettuata, nell’Aula Congressi, una demo in real time, di un sistema di monitoraggio cardiologico con teleconsulto a distanza. Alla fine degli anni ‘90 in una prima esperienza di trasmissione dei segnali biomedicali, era stato implementato nell’ASL un sistema di teletrasmissione dell’ecg e delle immagini xgrafiche tra Procida ed Ischia e la Cardiologia e la Radiologia del P.O. S. Maria delle Grazie di Pozzuoli (“Progetto Isole”), con possibilità di un teleconsulto, per mancata disponibilità h 24 e 7/7 giorni del radiologo e del cardiologo sulle isole. Nel Convegno è stato sottolineato che le nuove tecnologie, nell’ambito di un percorso verso la Sanità digitale vengono da tempo indicate come strumenti capaci di contribuire a fornire soluzioni nel complesso campo delle malattie cardiovascolari, patologie che rappresentano la principale causa di mortalità e morbosità al mondo, nonostante la disponibilità di interventi e farmaci sempre più efficaci. Recenti dati epidemiologici confermano che in Italia il 38.8% delle morti annuali è da ascrivere a patologie cardiovascolari. I dati OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico) dell’anno 2015 hanno identificato la cardiopatia ischemica e le malattie cardio e cerebrovascolari, come la prima causa di mortalità, indipendentemente dal sesso. È riportato, nello stesso Documento dell’OCSE, che l’Italia è il 4° paese del mondo (dopo Giappone, Spagna e Svizzera) per longevità e che l’aspettativa di vita è aumentata di circa 10 anni nel periodo che va dal 1970 al 2015. Il passaggio al digitale rappresenta un tema cruciale nello scenario di allungamento della vita media, dove la patologia cardiovascolare cronica sarà associata all’invecchiamento, rappresentando un costo rilevante per il SSN. La Sanità digitale è stata proposta da molti esperti come un baluardo contro il default dei servizi sanitari minacciato dallo tsunami delle patologie croniche: in un contesto di risorse limitate, il ricorso alla tecnologia rappresenta, senza dubbio, una soluzione possibile, ai fini della sostenibilità economica. Si è passati, nel corso degli anni, dalla semeiotica clinica (palpazione dei polsi), alla Telemedicina ed alla cosiddetta Mobile Health (grazie alle app, la persona usa lo smartphone per controllare una serie di parametri biologici). La Telecardiologia è stata inizialmente limitata dalla necessità di impiantare un dispositivo (pacemaker, loop recorder ecc), per il controllo remoto di aritmie. Oggi il monitoraggio avviene con un dispositivo completamente nuovo: lo smartphone. Uno strumento, quindi, che ha dalla sua il vantaggio di essere già parte integrante della vita quotidiana del paziente. Per questo motivo la Mobile Health può essere una rivoluzione, potendo migliorare il paradigma del trattamento delle patologie cardiovascolari. La Cardiologia – è stato ribadito nel Convegno – si presta particolarmente all’uso di queste tecnologie innovative, perché sono già disponibili sensori molto raffinati. Un recente Report, proveniente dagli USA rileva che nell’arco di 2 anni (aprile 2019 – marzo 2021), “la pandemia di covid-19 ha sostanzialmente accelerato lo sviluppo della Sanità digitale negli Stati Uniti di circa 10 anni”. In particolare le “televisite” (Telehealth Utilization by Pandemic Stage) sono passate da 2.000.000 a 12.000.000 mostrando, negli ultimi mesi di rilevamento, segni di flessione dopo il picco pandemico. (Figura 3)
In un commento a tale Report è stato rappresentato che “la pandemia ha creato un enorme problema di salute pubblica, ma il problema più grande non era che i pazienti con Covid-19 non potessero ricevere cure: era che le persone senza la malattia non potevano accedere alle loro cure normali”. La criticità è stata rilevata anche nel nostro Paese, con il riscontro, durante il periodo Covid, di una riduzione maggiore del 60% degli accessi in Ospedale di pazienti con malattie cardiovascolari acute e con un incremento, nel 2020, della mortalità dei pazienti con STEMI di oltre 3 volte (13.7% vs 4.1%) rispetto allo stesso periodo del 2019, con un significativo ritardo nella tempistica di accesso in P.S. Tali problematiche si sono evidenziate anche nei pazienti con patologie cardiovascolari croniche, per la quasi completa chiusura delle Strutture ambulatoriali ospedaliere e territoriali. Gli ultimi dati dicono che anche nel nostro Paese, durante la epidemia, è aumentato l’utilizzo della telemedicina da parte dei cardiologi, sottoposti a nuove sfide, che comprendono aspetti relazionali comunicativi, organizzativi, giuridici ed etici, che richiedono specifiche competenze ed appositi percorsi formativi. Nell’ampia discussione del Convegno è stato rilevato che l’emergenza epidemiologica ha dato, senza alcun dubbio, una scossa alla Sanità, a un modo più efficiente di funzionare, grazie al digitale. Su questo punto gli investimenti e le riforme per potenziare ed innovare la struttura tecnologica del nostro S.S.N. devono essere i punti caratterizzanti del PNRR. È, a nostro giudizio, una occasione unica che ha come obiettivo primario non soltanto ripristinare l’organizzazione sanitaria e socio-sanitaria pre-emergenza epidemica, ma soprattutto imprimere il cambiamento, ritenuto da anni necessario da tutti gli stakeholders impegnati nel SSN. Infatti la pandemia, come sottolineato precedentemente, ha acuito le già evidenti disparità territoriali nell’erogazione dei servizi, mettendo in evidenza la criticità nella presa in carico dei pazienti cardiopatici post-acuti e cronici, soprattutto nel passaggio tra assistenza ospedaliera e quella territoriale, in raccordo con i servizi sociali.
Teleconsulto cardiologico
È stata rimarcata, nell’incontro tra esperti, l’importanza del teleconsulto cardiologico, allorquando esistono situazioni orografiche complesse e /o la presenza di isole, nelle quali talora sono problematici i collegamenti, aumentando nella popolazione quella che è stata definita una “sindrome da isolamento”. La possibilità per i medici, situati in postazioni remote, dislocate in sedi isolate e disagiate (Digital divide), di accedere a sedi dove cardiologi esperti, in base allo specifico know how, sono coinvolti in una second opinion, al fine di condividere e valutare un particolare caso clinico, attraverso l’analisi del maggior numero possibile di informazioni con l’utilizzo, ove necessario, della video conferenza personale. La disponibilità di informazioni tempestive dovrà offrire la possibilità di misurare e valutare i processi sanitari, con questa modalità organizzativa, attraverso indicatori di processo ed esito. La Società Europea di Cardiologia ha prodotto nel 2019 un Position Paper, attraverso un e-Cardiology Working Group sulla Digitalizzazione in Cardiologia (Overcoming challenges in digital health implementation in cardiovascular medicine), descrivendo i vantaggi della Sanità digitale e le criticità nell’implementazione. “Oggi – sottolinea Enrico G. Caiani ingegnere biomedico del Working Group dell’ESC – attraverso la Telemedicina con il monitoraggio da remoto, l’applicazione di tecniche innovative e l’utilizzo di devices intelligenti specifici per le diverse tipologie di scompenso cardiaco, siamo in grado di intervenire sui pazienti con azioni mirate tempestive, efficaci ed efficienti”.
Freni alla diffusione della digitalizzazione in Sanità
Quali sono gli ostacoli a tale rivoluzione organizzativa?
- Uno di natura burocratica, perché alcune attività di Telemedicina non sono riconosciute e c’è il rischio che rimangano invisibili
- Un altro di tipo gestionale, in quanto la fase di sviluppo delle nuove tecnologie sovente non include né i medici né i pazienti, i veri utenti finali, nelle sue fasi iniziali di progettazione e definizione
- Un altro ancora culturale, forse il più importante, perché non tutti gli operatori sanitari sono pronti al cambiamento.
È certamente vero – come afferma Eric Topol – che “La cardiologia digitale è poco costosa e conveniente, ma non sarà mai del tutto equivalente a un esame fisico, che include tutte le qualità umane di giudizio e comunicazione” Tuttavia non si possono avere atteggiamenti anacronistici, che dimostrino ostilità al cambiamento e/o al miglioramento del sistema di cure attualmente implementato, utilizzando l’innovazione del digitale.
Telemedicina e scompenso cardiaco
Nel prosieguo del programma è stato illustrato dal dr. Gerolamo Sibilio i risultati di un Progetto pilota di Telemedicina, promosso 2 anni prima dall’ASL Na 2 Nord, su un numero limitato di pazienti – 30 cardiopatici – (con rilevazione a distanza di parametri quali la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la saturazione di ossigeno, il peso corporeo, la registrazione dell’ecg) e con controllo remoto da un workstation, ubicata nelle adiacenze della Utic di Pozzuoli. (Figure 4-5) Tale esperienza ha evidenziato, pur con i limiti connessi alla bassa numerosità dei pazienti, una netta riduzione dei ricoveri ospedalieri in Cardiologia ed un oggettivo miglioramento della qualità di vita della popolazione studiata.
Demo real-time
La dimostrazione in tempo reale della trasmissione dell’elettrocardiogramma ha previsto l’utilizzo di un dispositivo che viene applicato sul petto e si collega tramite bluetooth allo smartphone. Attraverso l’app dedicata, disponibile per l’iOS ed Android, è stato possibile acquisire un elettrocardiogramma in pochi secondi, in modo semplice e sicuro. Tale registrazione ha una durata variabile da 30” fino a 30’. Ad ogni registrazione, il sistema elabora in pochi secondi una interpretazione automatica del tracciato, valutando, su n.3 derivazioni precordiali, una serie di parametri quali la frequenza cardiaca, la presenza di aritmie, il QTc. (Figura 6)
Tale sistema di trasmissione si colloca, come presidio ideale, per l’utilizzo da parte delle Unità Speciali di Continuità Assistenziali (USCA), che possono essere attivate su richiesta del medico di famiglia ed intervengono per eseguire interventi a domicilio dei pazienti affetti da Covid-19.
Messaggio conclusivo
Al termine del Convegno, il Direttore Generale dell’ASL Na 2 Nord dr. Antonio d’Amore ha rimarcato che il processo di transizione al digitale garantirà la semplificazione dell’accesso ai servizi al cittadino. (Figura 7)
L’ottimizzazione dell’utilizzo delle tecnologie favorirà il decollo della “Cardiologia digitale” cui l’ASL Na 2 Nord – ha sottolineato il dr. Antonio d’Amore – ha dedicato forte attenzione e crescenti risorse, nel corso degli anni, nell’ottica di un processo, in cui il paziente sia sempre centrico e il cardiologo dialoghi giornalmente con gli ingegneri delle Tecnologie Informatiche, al fine di lavorare in sinergia per la salute del cuore.
Autori
Gerolamo Sibilio,
Salvatore Flaminio