I responsabili delle UTIC del Veneto si sono riuniti per discutere problemi organizzativi e confrontarsi sui percorsi assistenziali del paziente cardiopatico acuto
Il confronto di esperienze diverse nelle varie UTIC del Veneto circa il trattamento delle patologie cardiache acute fa comprendere l’importanza di ritrovarsi e confrontare le varie esperienze per giungere alla miglior gestione e trattamento
Il 7 ottobre scorso si è tenuto presso l’Ospedale di Mestre il primo incontro “La rete Veneta delle UTIC: a che punto siamo?” organizzato dal direttivo ANMCO Veneto con il coordinamento dei Cardiologi intensivisti Dott.ssa Ada Cutolo (Ospedale dell’Angelo di Mestre) e Dott. Claudio Picariello (Ospedale di Rovigo). L’invito alla tavola rotonda era esteso a tutti i 25 Direttori di Unità Complessa delle Cardiologie Venete e relativi responsabili UTIC. L’adesione è stata larghissima e sentita, con la partecipazione di tutti i responsabili UTIC e di alcuni Direttori di Unità Complessa.
L’evento è stato realizzato al fine di creare momenti di incontro, confronto e condivisione su tematiche attuali, gestionali ed organizzative, riguardanti le nostre Terapie Intensive Cardiologiche e la tavola rotonda si è svolta focalizzando le problematiche sullo stato attuale dell’organizzazione delle reti assistenziali per diverse patologie cardiologiche acute: sindrome coronarica acuta, embolia polmonare, shock cardiogeno.
Il Presidente Regionale ha introdotto i lavori ringraziando i presenti per l’adesione nonostante gli impegni lavorativi: si trattava di una delle prime occasioni di incontro in presenza “extra-congressuale” tra soci ANMCO del Veneto dall’inizio della pandemia da SARS-COV 2.
I coordinatori Cutolo e Picariello hanno quindi guidato la riunione, incentrata solo marginalmente alle presentazioni “frontali”, privilegiando la discussione “a microfono aperto” sulle esperienze dei singoli centri UTIC.
La rete STEMI: quali criticità dopo 14 anni
Si è iniziato dalla presentazione del documento regionale sulla rete Veneta dello STEMI in via di formalizzazione a livello istituzionale dopo la conclusione del tavolo di lavoro costituito ad hoc dall’autorità regionale e comprendente molti opinion-leader veneti appartenenti ad ANMCO.
Nonostante le inevitabili criticità organizzative spesso conseguenti alle caratteristiche orografiche e lagunari del territorio veneto, è stato ricordato come da anni il sistema di teletrasmissione ECG dal territorio (118) alle UTIC del Veneto sia una realtà consolidata pressoché ovunque, se non in zone remote del Cadore/dolomiti bellunesi dove si sta cercando di migliorare la trasmissione. I tempi di trasporto rapidi rendono ormai ovunque la trombolisi sistemica nello STEMI un “lontano ricordo per vecchi cardiologi”. È emersa invece la problematica del back-transfer dal centro hub al centro spoke che viene eseguita in maniera regolare ed appropriata solo in alcune realtà, in altre invece solo parzialmente, con tempistiche variabili e spesso solo a stabilità clinica “fin troppo consolidata”. È emersa una forte eterogeneità sulla tempistica del pre-trattamento con inibitori P2Y12 nello STEMI: alcuni centri lo fanno in ambulanza, altri in Pronto Soccorso, altri in sala di Emodinamica prima della angioplastica primaria.
La tempistica dell’indagine coronarografica nel NSTEMI
La Dott.ssa Cutolo ha quindi introdotto la tematica dello NSTEMI e del dibattito riguardo lo studio coronarografico entro 24h dalla diagnosi stabilita. Molti dei presenti hanno convenuto, come già sottolineato in un recente Position Paper ANMCO sul timing della coronarografia, come l’attuale organizzazione dei Laboratori di Emodinamica di quasi tutte le Cardiologie venete, per quanto ben organizzati, renda poco praticabile per i pazienti ricoverati tra il venerdì pomeriggio ed il sabato sera, un approccio invasivo entro 24 h. Circa il timing della somministrazione degli inibitori P2Y12 si è riscontrata una sostanziale uniformità nell’evitare il pretrattamento nel paziente che va a coronarografia precocemente. C’è stata discussione ed eterogeneità di comportamento invece sul timing della somministrazione dell’inibitore del recettore P2Y12 nei casi in cui la coronarografia non venga eseguita entro 24h (classe IIb livello di evidenza C secondo le recenti linee guida ESC).
La rete dello shock cardiogeno
Il dr Picariello ha successivamente introdotto il tema della rete del paziente con shock cardiogeno in Veneto, presentando le risultanze di una recente survey delle UTIC venete dove emerge come i centri con ECMO siano cinque (quelli dotati di cardiochirurgia) e due quelli con “capacità” di trapianto cardiaco (Padova e Verona). Gli intensivisti presenti si sono confrontati sulle indicazioni e sul timing di attivazione per l’assistenza ventricolare (dall’Impella al VAD). Altri punti di criticità sono risultati la comunicazione tra UTIC senza e con cardiochirurgia, e le modalità di trasporto e le sedi di impianto dei device (on-site o dopo centralizzazione dal centro periferico). Quasi tutte le UTIC Venete comunque hanno possibilità di accedere al posizionamento di Impella, e attivare eventualmente il centro ECMO di riferimento. Tra i responsabili delle UTIC Venete si è convenuto come il contropulsatore, nonostante i suoi limiti nell’assistenza ventricolare sinistra rispetto all’Impella confermati dalle ultime linee guida ESC sullo scompenso cardiaco acuto, ha ancora un ruolo importante in molte realtà per motivi di budget, di praticità e di comorbidità/età dei pazienti trattati.
La rete dell’embolia polmonare
Infine si è trattato il tema della rete nel paziente con embolia polmonare a rischio-intermedio alto ed alto (le due classi di rischio che necessitano ricovero in UTIC). In caso di deterioramento emodinamico (shock) o di controindicazione assoluta a dosaggi pieni di trombolitico le linee guida ESC 2019 consigliano ove presente ed ove vi sia l’expertise l’uso di sistemi percutanei di trombectomia percutanea mediata da ultrasuoni con trombolisi a basse dosi. La metodica ha dati positivi in letteratura sempre crescenti: negli Stati Uniti i pazienti a rischio intermedio-alto/alto vengono ormai routinariamente valutati dal PERT (Pulmonary Embolism Response Team) ovvero un gruppo di specialisti dedicati alla patologia che decidono dopo valutazione telematica dei singoli casi la migliore terapia (anticoagulante, percutanea o chirurgica). L’attivazione dell’equipe ECMO nel paziente con embolia polmonare ad alto rischio con shock refrattario è utilizzata nonostante l’alto rischio emorragico. Riguardo l’embolectomia chirurgica acuta cominciano ad esserci alcuni casi isolati anche in Veneto che sono stati presentati durante la riunione. È stato infine sottolineato il costo delle procedure interventistiche nell’embolia polmonare in contrasto al basso impatto del DRG del ricovero per questa patologia rispetto alla cardiopatia ischemica.
Il futuro della rete UTIC del Veneto
I due coordinatori, su mandato del Consiglio regionale, hanno infine proposto una serie di incontri dedicati a Cardiologi intensivisti del Veneto, da tenersi nel corso del 2022 presso le varie Cardiologie del Veneto con cadenza bimestrale, per discutere aspetti più pratici che teorici. Sono emersi tra i presenti numerosi temi di interesse: gestione della terapia antitrombotica in corso di FA e PCI, dosaggio degli inotropi e dei vasopressori nello shock, gestione della terapia sostitutiva renale, terapia farmacologica e non farmacologica del delirio da terapia intensiva. Lo scopo degli incontri sarà quello di confrontare le varie realtà lavorative, aggiornare e possibilmente uniformare i protocolli operativi alla luce della più recente letteratura, sviluppando un “dibattito proficuo” per far crescere le singole unità di terapia intensiva coronarica venete peraltro già all’avanguardia su molte problematiche.
L’incontro ha confermato il ruolo cruciale delle UTIC come “cuore pulsante” delle Cardiologie ospedaliere, che richiede competenze multidisciplinari per la gestione di pazienti con comorbidità anche extra-cardiologiche. Consolidando i rapporti personali e professionali tra i singoli responsabili delle UTIC del Veneto, speriamo di creare un circolo virtuoso di crescita umana e culturale. Gli incontri che si terranno nel 2022 nei vari ospedali con UTIC del Veneto hanno questo scopo e vedranno il coinvolgimento attivo di tutti i professionisti che operano nelle UTIC del Veneto per condividere, confrontarsi e consolidare modalità operative nel paziente con malattia cardiaca acuta. Continua dunque il leitmotiv del Consiglio Direttivo Regionale ANMCO Veneto: fare rete! E se il se il buongiorno si vede dal mattino, possiamo dire che la rete delle UTIC del Veneto… è già a buon punto!
Autori
Claudio Picariello,
Ada Cutolo,
Claudio Bilato