Conoscere l’identità strutturale delle UTIC per essere protagonisti nella gestione del paziente cardiologico acuto
La nuova realtà delle UTIC richiede una nuova formazione
Dalla loro nascita nel 1967, le Unità Coronariche hanno differenziato la Cardiologia da altre discipline garantendo modalità assistenziali e terapeutiche avanzate. Una delle prime istituite in Italia è stata all’Ospedale Niguarda grazie all’impulso pioneristico del Prof. Fausto Rovelli. Se inizialmente erano la sede per monitoraggio e trattamento dei pazienti con aritmie maligne o IMA, successivamente sia la variazione epidemiologica sia l’innovazione nei settori farmacologico e tecnologico hanno rivoluzionato l’identità stessa delle UCC trasformandole in Unità di Terapia Intensiva Cardiologica. Questa mutazione, evidente in Europa da due decadi, ha reso necessaria la gestione di maggiori varietà di acuzie cardiovascolari estendendo la cura a pazienti più anziani e comorbidi e identificando una sub specialità cardiologica clinica, intensiva e tecnologicamente avanzata. All’interno di ESC è nata l’Acute Cardiovascular Care al fine di rispondere al cambiamento e al perfezionamento culturale e tecnico richiesti, fornendo una certificazione per l’acquisizione di conoscenze e competenze mediche polispecialistiche necessarie per il Cardiologo Intensivista e delineando sia le strumentazioni sia l’organizzazione interne all’UTIC coinvolgenti anche il personale infermieristico. Tale percorso di formazione e, talvolta, di ristrutturazione tanto clinica quanto organizzativa è in atto da alcuni decenni: in Italia vengono descritte UTIC in base alla loro collocazione senza però delinearne le competenze e la dotazione organizzativa. La creazione dell’UTIC Club nazionale da parte di ANMCO risponde alla crescente richiesta di riconoscimento e garanzia del proprio ruolo primario nei percorsi di cura in Area critica fornendo strumenti di adeguata e specifica clinical competence mentre a livello regionale la situazione è spesso disomogenea. In Lombardia con il decreto del 8/2020 si suddividono le unità operative di natura intensiva in “Rianimazione e terapia intensiva”, “Semi-intensiva tipo A” e “Semiintensiva tipo B” ciascuna con peculiari caratteristiche strutturali, di sicurezza e di personale sanitario: è l’occasione per definire e riconoscere vantaggi e limiti della propria UO, distribuire omogeneamente competenze specifiche sul territorio regionale, rivedere il rapporto posti letto/intensività delle cure offerte e, infine, ottimizzare la spesa sanitaria. Il Consiglio Regionale ANMCO Lombardia nell’autunno 2021 ha indetto un’indagine volta a fotografare la strutturazione e le modalità organizzative e gestionali delle UTIC lombarde, incluse nell’UTIC Club nazionale, proponendo uno specifico questionario ai Responsabili. Ha partecipato all’indagine l’81% delle UTIC di cui 85% associate a Emodinamica (livelli II e III) e solo il 37% con reparti di Cardiochirurgia (livello IV).Il 77% delle UTIC è riconosciuto HUB: alcune UTIC, infatti, offrono parzialmente il servizio di Emodinamica in urgenza ovvero solo nelle ore diurne di alcuni giorni della settimana (livello II).Dall’indagine è emersa una frammentazione delle UO per cui tra le unità complesse e le unità semplici ben 1/3 risulta “non strutturata”: tale polverizzazione rispecchia sia le recenti profonde mutazioni post-pandemia sia l’incertezza identificativa e gestionale delle UTIC regionali e nazionali. Escluse numerosità estreme, le UTIC lombarde dispongono in media di 6 posti letto e il 62% presenta personale medico assegnato fisso in media 3 figure. Se nel corso del primo lockdown sono state trasformate in Rianimazioni, le successive fasi post-pandemiche hanno fortemente condizionato le UTIC: il 50% ha segnalato variazioni gestionali interne come la riduzione dei posti letto totali al fine di crearne alcuni isolati per soggetti positivi o in attesa dell’esito del tampone oppure cambiamenti radicali come l’ottimizzazione dei sistemi di areazione con pressione negativa o l’unione con la Rianimazione. La possibilità di effettuare la NIV con CPAP o BPAP è diffusa in modo capillare sul territorio regionale e viene riportata ampia autonomia gestionale frutto della condivisione di expertise durante la pandemia. La gestione di IABP e di sistemi CRRT è prevalentemente cardiologica o in alcuni casi condivisa, vedi i sistemi per il supporto emodinamico più complessi, come IMPELLA, con gli Emodinamisti. Dai dati raccolti emerge che nelle UTIC con Emodinamica più spesso è l’Emodinamista che inserisce IABP oppure esegue la pericardiocentesi mentre i posizionamenti di catetere SG oppure PM temporaneo vengono svolti parimenti da Interventisti e Intensivisti. Se la rete STEMI in Lombardia negli ultimi anni ha garantito un trattamento specifico tempestivo, lo shock cardiogeno rimane un’emergenza cardiologica tempo-dipendente di maggiore difficoltà gestionale, clinica e strumentale: dall’indagine emerge che oltre la metà delle UTIC non è inclusa in una rete, modello che consentirebbe possibilità terapeutiche più rapide e appropriate. Il paziente con shock conclamato, monitorato invasivamente, risulta gestito in autonomia nell’85% delle UTIC utilizzando poco sia gli score diagnostici sia il catetere SG ma con il frequente supporto dell’Infettivologo in caso di shock settico. Nella settimana campione, sono stati ricoverati 461 pazienti di cui 37% donne con un turnover interno di ricoverati/dimessi di 10-15 pazienti/UO: i pazienti presentavano età media di 75 anni e le patologie più frequentemente rappresentate sono state SCA e scompenso cardiaco seguite da aritmie bradi e tachi, embolie polmonari e shock.I risultati ottenuti confermano la necessità di rendere più omogenea l’organizzazione e la specifica identità delle UTIC in Lombardia e probabilmente su tutto il territorio nazionale e rappresentano, a nostro avviso, un primo elemento oggettivo di analisi e approfondimenti utile anche per altre realtà regionali. Il coinvolgimento dei Decisori diventa un passaggio indispensabile come deve essere imprescindibile la centralità cardiologica nella gestione delle UTIC e dei relativi percorsi di cura del paziente cardiologico acuto.
Autore
Redazione