L’imaging avanzato rappresenta uno strumento essenziale per distingue il cuore d’atleta da altre condizioni patologiche
Il cuore d’atleta è una condizione fisiologica che comporta adattamenti strutturali e funzionali del cuore in risposta all’esercizio fisico intenso e regolare; tale adattamento è caratterizzato principalmente da un aumento degli spessori parietali e del volume delle camere cardiache così da permettere al cuore di sostenere l’incremento della gittata cardiaca necessario durante l’attività fisica intensa. Sebbene questi cambiamenti siano generalmente benigni, la diagnosi differenziale rispetto a patologie come le cardiomiopatie dilatative o ipertrofiche o altre malattie cardiovascolari può risultare complessa. Le tecniche di imaging, in particolare l’ecocardiografia e la risonanza magnetica cardiaca (RMC), hanno un ruolo cruciale nell’identificare proprio le differenze tra adattamenti fisiologici e condizioni patologiche.
Non ci sono differenze significative per la massa ventricolare sinistra tra i diversi gruppi di atleti, mentre lo spessore del setto risulta maggiore negli atleti di forza rispetto agli atleti di resistenza
Ecocardiografia
L’ecocardiografia rappresenta la modalità di imaging di prima linea in questo contesto; permette di valutare la presenza e la severità dell’ipertrofia ventricolare sinistra che si verifica comunemente negli atleti utilizzando come parametro lo spessore del setto interventricolare. Un’ampia metanalisi sugli studi riguardanti il cuore d’atleta ha definito i valori di riferimento per resistenza, forza e sport combinati; dai risultati è emerso che, mentre non ci sono differenze significative per la massa ventricolare sinistra tra i tre gruppi di atleti, lo spessore del setto risultava maggiore negli atleti di forza rispetto agli atleti di resistenza (rispettivamente 11,8 mm vs. 10,5 mm). Per quanto riguarda la frazione d’eiezione (FE) del ventricolo sinistro diversi studi hanno dimostrato che risulta generalmente normale negli atleti.
Tuttavia, valori di FE inferiore ai limiti di norma sono stati osservati in circa il 12% degli atleti di resistenza, rimanendo quindi un evento comunque poco frequente. Di conseguenza, una FE ridotta non può essere considerata un semplice adattamento all’allenamento e richiede un approfondimento più accurato. La valutazione della funzione diastolica rappresenta invece un elemento discriminante utile per differenziare il cuore d’atleta da forme patologiche. Il Doppler transmitralico è solitamente normale, con un aumento della velocità di riempimento precoce e un rapporto E/A >2. Il Doppler tissutale (TDI) dell’anello mitralico mostra normali velocità sistoliche e diastoliche (onda s’ e e’ >10 cm/s). Al contrario, nelle forme di cardiomiopatia ipertrofica ad espressione fenotipica lieve anche in presenza di Doppler transmitralico normale, le velocità sistoliche e diastoliche misurate al TDI risultano ridotte rispetto a quelle degli atleti.
Negli ultimi anni, anche tecniche avanzate di ecocardiografia come lo speckle tracking e l’ecocardiografia 3D sono state applicate nello studio del cuore d’atleta. Il parametro più utilizzato nella pratica è lo strain longitudinale globale (GLS) del ventricolo sinistro; una sua riduzione è rara nel cuore d’atleta e deve essere considerata un segno subclinico di disfunzione contrattile del VS, suggerendo la presenza di una possibile cardiomiopatia sottostante soprattutto in caso di ipertrofia o dilatazione del ventricolo sinistro di incerta origine. Infine, l’ecocardiografia tridimensionale consente una valutazione più accurata di volumi e massa cardiaca, senza dover ricorrere ad assunzioni geometriche, con tempi di acquisizione rapidi e risultati comparabili a quelli ottenuti con la RMC.
Risonanza magnetica cardiaca
La capacità della RMC di fornire immagini ad alta risoluzione e la possibilità di effettuare una caratterizzazione tissutale la rende una tecnica insostituibile nella differenziazione più precisa tra gli adattamenti fisiologici indotti dall’allenamento e le eventuali patologie cardiache. Si rivela cruciale nella valutazione degli atleti che presentino sintomi inspiegati o che siano soggetti a screening pre-partecipazione con reperti sospetti ad esami di I livello quali ecocardiografia ed ECG Holter. La RMC permette di misurare con accuratezza i volumi e gli spessori delle camere cardiache, di valutare la funzione ventricolare e di analizzare l’anatomia delle arterie coronarie, identificando eventuali anomalie di origine.
La possibilità di studiare in modo dettagliato il tratto di afflusso e di efflusso del ventricolo destro, così come le caratteristiche dell’apice e della trabecolatura del ventricolo sinistro, rende la RMC uno strumento insostituibile per una diagnosi precisa. Il suo punto di forza è rappresentato dalla possibilità, attraverso sequenze di imaging specifiche (T1, T2, mapping, ECV), di identificare edema, fibrosi miocardica e infiltrazioni adipose, reperti sospetti per cardiomiopatia ipertrofica, dilatativa o aritmogena. La fibrosi nei punti di inserzione del ventricolo destro sul setto interventricolare, comune negli atleti, è generalmente considerata un reperto benigno, correlato alla trazione meccanica; la presenza invece di fibrosi miocardica in altre aree o con particolari pattern di distribuzione può indicare condizioni patologiche come la cardiomiopatia ipertrofica o altre forme di cardiomiopatia. È stata evidenziata una relazione inversa tra i valori di volume extracellulare (ECV) e gli spessori della parete ventricolare sinistra, suggerendo che l’aumento di massa cardiaca negli atleti è principalmente dovuto all’ingrossamento dei miociti, piuttosto che all’accumulo di matrice extracellulare, come avviene nelle cardiomiopatie.
La persistenza di edema e l’estensione della fibrosi residua sono elementi indispensabili nella valutazione del ritorno all’attività sportiva e nella stratificazione del rischio di morte cardiaca improvvisa nell’atleta con diagnosi di miocardite pregressa o recente.
La fibrosi nei punti di inserzione del ventricolo destro sul setto interventricolare, comune negli atleti, è generalmente considerata un reperto benigno, correlato alla trazione meccanica
Conclusioni
La crescente integrazione di metodiche di imaging nel real-world permette di migliorare la sicurezza degli atleti e di affinare le strategie di prevenzione e trattamento, contribuendo a preservare la salute cardiovascolare anche in soggetti estremamente allenati. L’ecocardiografia per la sua ampia disponibilità e rapidità costituisce l’indagine di I livello, mentre la RMC offre una caratterizzazione tissutale avanzata e una maggiore accuratezza nei casi dubbi ma l’accesso uniforme a questo esame rappresenta una sfida nella pratica clinica quotidiana, sottolineando l’importanza di percorsi diagnostici ben strutturati e di una stretta collaborazione multidisciplinare per una gestione sicura e personalizzata dell’atleta.♥
