Il revival delle miocarditi: tra virus e vaccini

Quando il cuore dei giovani si “infiamma” (e non per passione)

Dati recenti approfondiscono il tema delle miocarditi virali, la cui diffusione è stata incrementata dal virus SARS-CoV-2, e di quelle legate ai vaccini contro questo stesso virus

Con l’arrivo della prima stagione invernale (per quanto – preoccupantemente – mite, a dire il vero) senza restrizioni dall’inizio della pandemia COVID-19, si è assistito ad un’impennata dei casi di infezione da SARS-CoV-2 e influenza. Tra ottobre e la fine del 2022 sono circa 6 milioni gli italiani che si sono ammalati di influenza, con tassi di prevalenza ed incidenza maggiori nelle fasce d’età pediatrica ed adolescenziale (Fonte INFLUNET del 30/12/2022)¹. Anche l’infezione da SARS-CoV-2 presenta ancora tassi di incidenza e prevalenza temibili indipendentemente dall’età dei pazienti. Tutto ciò si lega inesorabilmente alla possibilità di disseminazione sistemica del processo flogistico coinvolgendo, talora, proprio il tessuto miocardico. Si determina, così, il quadro della miocardite. La miocardite è, come noto, un processo infiammatorio del miocardico generalmente conseguente alla localizzazione di elementi patogeni a livello del tessuto miocardico e/o alla reazione del sistema immunitario. Sebbene il decorso clinico spesso sia asintomatico o paucisintomatico, talvolta può presentarsi in forma di quadro simil-sindrome coronarica acuta, scompenso cardiaco acuto/riacutizzato o addirittura morte cardiaca improvvisa per il sopraggiungere di aritmie fatali. La prevalenza di tale patologia rimane ancora tutta da chiarire per via delle difficoltà nella diagnosi e nella corretta identificazione della stessa. In linea di massima, alcuni studi² hanno permesso di constatare una prevalenza compresa tra 3.5 e 5%, con una predominanza di manifestazioni degenerative come lo scompenso cardiaco soprattutto negli under 30. La pandemia da COVID-19 ha riacceso i riflettori su questa patologia. È stata osservata una prevalenza di 2.4 casi di miocardite certa ogni 1.000 ospedalizzazioni per COVID-19, con un’età media di circa 38 anni ed una maggiore incidenza nel sesso maschile (61.1%)³. Inoltre, quasi il 39% di queste forme miocarditiche si presentava in forma fulminante con la necessità di supporto inotropo o circolatorio meccanico transitorio³. Ancora, la presenza di polmonite associata determinava un tasso di mortalità a 3 mesi del 15.1%³. Un recente studio americano (attualmente ancora allo stadio di preprint) che ha coinvolto soggetti under 20 ha rilevato una prevalenza di miocardite da COVID-19 pari a 450 casi per milione di soggetti maschi contro i 213 casi per milione di soggetti di sesso femminile⁴. È stato calcolato un rischio di sviluppare miocardite 6 volte superiore in soggetti vaccinati rispetto a coloro che non lo erano. Sorprende, però, osservare che la miocardite è stata praticamente identificata dai 19 agli 82 giorni dopo l’avvenuta infezione da COVID-19 nel 60% dei casi⁴. In generale, la diagnosi di miocardite è effettivamente ostica. Pur essendo considerata la biopsia endomiocardica (BEM) il goldstandard per l’identificazione della patologia infiammatoria miocardica, tale metodica è raramente utilizzata. Inoltre, le principali indicazioni internazionali per l’esecuzione della BEM rimangono confinate al quadro dell’instabilità emodinamica nonostante supporto inotropo e/o circolatorio meccanico, alla presenza di aritmie potenzialmente mortali e non responsive alle terapie in atto o al fallimento delle terapie messe in atto⁵. Di fatto, ciò riduce l’adozione della BEM come metodica di routine nei reparti di degenza e terapia intensiva. Se poi si considera l’invasività della metodica e i rischi legati alla procedura, ci si rende conto di quanto possa essere complessa la definizione diagnostica della miocardite soprattutto nei giovani che, apparentemente, hanno forme clinicamente meno devastanti. Lo sviluppo delle tecniche di risonanza magnetica cardiaca (cMRI), invece, ha fornito un grande impulso ai processi di riconoscimento non-invasivo: il late-gadolinium enhancement e la possibilità di caratterizzazione tissutale con cMRI implementa la possibilità di visualizzare le lesioni indotte dal processo infettivo miocardico e migliorare le performances cliniche di rilevazione della miocardite. La cMRI, allora, può realmente diventare una tecnica di imaging di primaria importanza nella diagnosi di miocardite, in maniera particolare quando si considerano individui di giovane età, senza compromissioni emodinamiche o elettriche peculiari, ma con forte sospetto clinico per miocardite. Ne deriva, dunque, la necessità di implementare l’utilizzo di tali metodiche nella pratica clinica quotidiana. Il revival di episodi di influenza e di episodi di infezione da SARS-CoV-2 ha stimolato questa esigenza sebbene spesso i casi di sospetta miocardite non sono rilevabili in quanto non cercati e spesso “dimenticati” dai medici in virtù di una sintomatologia spesso oscura e poco definita. In realtà, un grande impulso alla ricerca del dato clinico è emerso proprio dall’adozione dei vaccini contro il SARS-CoV-2. Dati di letteratura hanno rilevato una corrispondenza tra somministrazione di vaccini anti COVID-19 – specialmente vaccini a mRNA – ed instaurarsi di processi di miocardite, pericardite o entrambi⁶. Una recente meta-analisi evidenzia proprio questa correlazione: seppur rara, la presenza di sintomi suggestivi dovrebbe far pensare ad un’infezione tissutale miocardica dopo vaccino anti SARS-CoV-2⁶. Il processo infiammatorio miocardico post-vaccinazione sembra colpire maggiormente proprio i più giovani (12-39 anni) e, per lo più, i soggetti di sesso maschile⁷. Tuttavia, stando ad uno studio retrospettivo eseguito ad Hong Kong, la miocardite post-vaccino avrebbe un impatto prognostico migliore della miocardite virale, con in particolare una mortalità dell’1% e un tasso di scompenso cardiaco dell’1.9% (a 180 giorni di follow up), rispetto a valori rispettivamente dell’11% e del 12.2% delle miocarditi virali⁸. In realtà, la corsa all’“evento avverso da vaccino” ha effettivamente proposto una nuova visione “miocarditicocentrica” dando impulso alla ricerca di un tale evento patologico. In pratica, il filone di ricerca sulle miocarditi ha visto nell’avvento del SARS-CoV-2 e dei vaccini contro tale virus un’importante occasione di sviluppo. Anche il meccanismo che lega il vaccino alla miocardite è in corso di studio e non è del tutto chiarito: i sospetti attualmente si concentrano soprattutto sulle proteine spike del virus libere, non legate agli anticorpi⁹. L’augurio, in ogni caso, è che maggiore attenzione venga prestata da tutte le figure professionali mediche verso la corretta identificazione della miocardite, soprattutto in virtù della giovane età dei pazienti che essa colpisce e delle ancora non del tutto note conseguenze a lungo termine che può determinare.

Bibliografia

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Autori

Pietro Scicchitano,

Filippo Zilio