L’amiloidosi spesso misconosciuta nei pazienti anziani
In data 12.02.2025 si è svolto il webinar “Amiloidosi nel paziente anziano”, che ha visto il succedersi di relazioni e di casi clinici di notevole interesse. Da dove è nata la voglia di svolgere un webinar che affrontasse tale problema? Dalla necessità che spesso ci troviamo a gestire pazienti anziani affetti da tale patologia, pazienti in cui, venendo meno il sospetto, sfortunatamente vanno incontro a una gestione non ottimale della patologia di base, con tutte le conseguenze che ne derivano. Le amiloidosi sono ancora considerate un gruppo di malattie rare i cui esiti sono spesso invalidanti e fatali; si caratterizzano per l’accumulo di materiale fibrillare insolubile costituito da proteine mal ripiegate nell’interstizio di diversi organi. Uno degli organi bersaglio è il cuore. In più del 98% dei casi, le proteine coinvolte sono le catene leggere delle immunoglobuline (amiloidosi AL) o la transtiretina (ATTR) nella forma ereditaria (ATTRv) o acquisita (amiloidosi wild type – ATTRwt). L’amiloidosi ATTRwt, in passato nota come amiloidosi senile, interessa tipicamente soggetti anziani di sesso maschile ed è causata da un accumulo principalmente a livello cardiaco e tendineo. Una valutazione geriatrica completa, che tenga
Ad oggi l’amiloidosi da transtiretina non è piu’ una patologia incurabile per cui il raggiungimento di una corretta diagnosi, soprattutto se precoce, ha delle implicazioni terapeutiche importanti
conto della fragilità, disabilità e multimorbilità, ridotta aspettativa di vita, è fondamentale per identificare i pazienti che possono realmente trarre beneficio da una terapia appropriata rispetto a quelli in cui il trattamento possa risultare futile, soprattutto in quei pazienti fragili o da inviare alle cure palliative. È importante una valutazione globale dei pazienti che faccia ricorso a score per ottimizzare la prescrizione o la deprescrizione dei farmaci, con le loro possibili interazioni farmacologiche, e quindi identificare i pazienti che possono beneficiare del trattamento. L’amiloidosi si presenta come una cardiomiopatia a fenotipo ipertrofico e, come tale, entra nella diagnosi differenziale con altre forme di ipertrofia ventricolare, con diversa evoluzione clinica e prognosi. Spesso viene riconosciuta tardivamente un conseguente incremento delle complicanze, una prognosi sfavorevole e un aggravio della spesa sanitaria.
Negli ultimi anni, però, il riconoscimento precoce dell’amiloidosi cardiaca, grazie ai “red flags” e al sospetto diagnostico, ha permesso di arrestare il processo patologico prima che si verifichino danni irreversibili, grazie all’introduzione di nuove terapie. È quindi fondamentale impostare percorsi clinici appropriati e personalizzati, in grado di definire il corretto inquadramento diagnostico, clinico-eziologico e gestionale, integrando al meglio le competenze multidisciplinari, le tecniche di imaging, le informazioni genetiche e i dati ottenuti dai biomarcatori. L’amiloidosi è ancora oggi spesso sottodiagnosticata a causa dell’aspecificità dei sintomi iniziali. Da qui nasce il nostro interesse ad affrontare un argomento sempre più attuale, con l’intento di coinvolgere un numero crescente di colleghi. Durante il webinar sono stati presentati numerosi casi clinici che hanno evidenziato l’importanza di “porre il sospetto diagnostico” per arrivare a una diagnosi corretta. Tra questi, è stato discusso il caso di un uomo di 71 anni con anamnesi positiva per ipertensione arteriosa sistemica, dislipidemia e iperuricemia in trattamento farmacologico, e per una sindrome del tunnel carpale bilaterale. Giungeva a controllo per una visita di routine; non riferiva sintomi di pertinenza cardiologica e l’esame obiettivo era nella norma. L’elettrocardiogramma mostrava ritmo sinusale, blocco di branca destra incompleto, bassi voltaggi del QRS ed isolati battiti ectopici ventricolari. L’ecocardiogramma (Figura 1) descriveva un ventricolo sinistro di normali dimensioni (VTDi 50 ml/min; DTD 40 mm) con spessori parietali aumentati (IVSd 13 mm) ed aspetto granulare, funzione sistolica globale conservata (FE 57%) ma con strain longitudinale globale ridotto (GLS -15) e conservati valori apicali, disfunzione diastolica di primo grado con segni indiretti di elevate pressioni di riempimento (E/A 0.8; e/e’ 8). Il ventricolo destro risultava di normali dimensioni (RVd 35 mm; RV/LV >1), con funzione sistolica longitudinale conservata (TAPSE 22 mm; Vel S’ 11 cm/sec). Le dimensioni atriali erano nei limiti, la valvola aortica tricuspide mostrava degenerazione sclerocalcifica delle cuspidi e una grossolana calcificazione sulla cuspide non coronarica con insufficienza lieve-moderata. Il bulbo aortico (35 mm) era di dimensioni normali e l’aorta ascendente risultava lievemente ectasica (39 mm). Si rilevava inoltre insufficienza mitralica lieve, insufficienza tricuspidale lieve e una probabilità intermedia di ipertensione polmonare (VRT 2.9 m/s; PAPs 40 mmHg). Non vi erano segni di congestione venosa centrale né versamento pericardico. Alla luce della coesistenza di un setto interventricolare con spessore >12 mm, dell’età >65 anni e della presenza di una red flag (la sindrome del tunnel carpale bilaterale), secondo l’algoritmo diagnostico validato dalla Società Europea di Cardiologia veniva posto il sospetto di amiloidosi cardiaca. Si procedeva dunque all’analisi delle catene leggere libere sieriche e urinarie, risultata negativa, e successivamente una scintigrafia ossea Tc99m-HDP (Figure 2 e 3) che mostrava un diffuso accumulo del radiofarmaco di grado lieve (Score di Perugini 1) a livello delle pareti cardiache.
Un inquadramento diagnostico corretto dell’amiloidosi è necessario per un trattamento precoce ed efficace anche nei pazienti anziani in cui una valutazione geriatrica completa, che tenga conto della fragilità, disabilità e multimorbilità, ridotta aspettativa di vita, è fondamentale
Considerando sempre l’algoritmo diagnostico ESC, un grado Perugini 1 pone il sospetto di amiloidosi cardiaca ma necessita di una conferma istologica; pertanto il paziente è stato indirizzato a sottoporsi ad una biopsia endomiocardica, risultata positiva per la presenza di aree di sostituzione fibrosa e di estesa deposizione di sostanza rosa pallido con caratteristica birifrangenza verde mela alla colorazione con Rosso Congo, caratteristica per infiltrazione di sostanza amiloide. A completamento diagnostico è stata effettuata una spettrometria di massa che ha posto la diagnosi definitiva di amiloidosi da Transtiretina. Il paziente è stato quindi indirizzato a terapia con Tafamidis e seguito semestralmente al follow-up nell’ambulatorio dedicato all’amiloidosi. Ad oggi l’amiloidosi da transtiretina non è più una patologia incurabile per cui il raggiungimento di una corretta diagnosi, soprattutto se precoce, ha delle implicazioni terapeutiche importanti. Nel paziente anziano il sospetto di amiloidosi cardiaca deve essere preso in considerazione in presenza di red-flags suggestivi, associati a segni di scompenso cardiaco, a volte anche in assenza di ipertrofia ventricolare sinistra, in presenza di ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro secondario a SAM, così come anche in presenza di stenosi valvolare aortica o di aritmie ventricolari e anomalie del sistema di conduzione che possono essere manifestazioni della patologia amiloidotica. A volte anche la scintigrafia con tecnezio-pirofosfato 99m può risultare negativa in presenza di amiloidosi ATTR, il che evidenzia come sia fondamentale il ruolo dell’imaging multimodale. La diagnosi corretta e precoce nei pazienti anziani con HF con ATTR-CM è fondamentale per poter iniziare in modo appropriato terapia con modifying disease.♥
