Sex and Gender non sono sinonimi: analisi delle Linee Guida ESC 2024

Differenziare il sesso dal genere può contribuire notevolmente alla promozione della salute e garantire una maggiore appropriatezza e personalizzazione delle cure

Era il 1998 quando l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definiva la Medicina di Genere come lo studio dell’influenza delle differenze biologiche (definite dal sesso) e socio – economiche e culturali (definite dal genere) sullo stato di salute e di malattia di ogni persona. Eppure ancora per diversi anni nella letteratura scientifica i termini di sex and gender sono stati utilizzati come sinonimi. Abbiamo analizzato le linee guida ESC 2024 allo scopo di verificare se benchè ci sia stato negli ultimi anni un certo allineamento della comunità scientifica nell’utilizzare in maniera appropriata i due termini, vi sia stato lo stesso tipo di attenzione nei documenti pubblicati ad agosto 2024. Incominciamo con le Linee Guida sulla Cardiopatia Ischemica Cronica (task force composta da 19 uomini e 9 donne): il termine sex ricorre frequentemente e in maniera appropriata. Viene dedicato un paragrafo a parte “Sex differences in chronic coronary syndromes” nel Capitolo “Other specific patient groups”. In queste poche riga viene sottolineato come le donne a tutt’oggi siano poco rappresentata nei trial clinici, che esistono delle differenze nella presentazione clinica, nell’accuratezza dei test diagnostici e nell’outocome; viene ricordato che esistono dei fattori di rischio sessospecifici legati all’età riproduttiva della donna che predispongono quest’ultima ad un maggior rischio cardiovascolare. Nonostante le differenze, vengono indicate però le stesse misure di prevenzione dei soggetti di sesso maschile e viene attribuita una classe 3 alla terapia ormonale sostitutiva. È da sottolineare come il termine gender compaia nelle voci bibliografiche, da cui si evince l’uso inappropriato del termine nella letteratura non recente chiaramente utilizzato al posto di sex, ma gli autori delle LG nel mutuare il contenuto dei lavori di riferimento, mutuano il concetto non utilizzando il termine gender. Linee Guida sulla Fibrillazione Atriale (task force composta da 14 uomini e 11 donne): I termini sex e gender vengono utilizzati in maniera appropriata innanzitutto nel capitolo della stratificazione del rischio cardioembolico. La consapevolezza della diversità di genere insieme al concetto che il Il sesso femminile è un modificatore del rischio di ictus dipendente dall’età piuttosto che un fattore di rischio di per sé, impone agli estensori di queste linee guida di eliminare il sesso femminile dallo score di rischio tromboembolico che quindi diventa CHA2DS2-VA. Ma il valore aggiunto in queste linee guida è l’utilizzo del termine genere come indicatore di eguaglianza nella prestazione sanitaria, che va assicurata (strong raccomadation) indipendentemente dal genere (intesa come identità di genere), dall’etnia e dal livello socio-economico. Linee Guida sulle Arteriopatie periferiche e le patologie aortiche (task force composta da 13 uomini e 13 donne).

Anche in questo documento i temini sex and gender vengono utilizzati in maniera appropriata. Per le arteriopatie periferiche, nell’ambito dei fattori di rischio oltre a quelli tradizionali, vengono elencati i fattori di rischio non tradizionali, sia quelli sesso specifici, che riguardano la vita riproduttiva della donna, che quelli non sesso-specifici, che comprendono anche i fattori ambientali, gli stili di vita, lo stress, i fattori socioeconomici. Anche in questo documentano non vengono riportate differenze in termini di approccio preventivo nei due sessi. Quanto alla parte dedicata alle patologie aortiche, vengono sottolineate le differenze tra i due sessi nel cut-off delle dimensioni per la definizione di dilatazione aortica. Differenze di sesso vengono indicate nell’ambito delle sindromi aortiche acute, con le donne che sono più anziane, hanno una body mass index (BMI) inferiore, sono più diabetiche, non differente sembrerebbe la prognosi. Linee Guida sul Management della pressione alta ed ipertensione (task force composta da 14 uomini e 8 donne): Per la prima volta in una linea guida ESC si sottolinea la differenza dei termini sex and gender, riportando la definizione dell’OMS. Maschi e femmine sono diversi nella “traiettoria” dell’incremento della pressione nel corso della vita. Nei soggetti di sesso femminile si osserva un incremento più ripido dei valori della pressione dopo la terza decade e sembra che un danno d’organo si sviluppi ad un burden pressorio più basso. Però nelle LG, il cut-off utilizzato per la diagnosi di ipertensione è lo stesso per i due sessi (> 140/90 mmhg). Nell’approccio terapeutico basato sulla stratificazione del rischio del paziente affetto da pressione elevata, viene suggerito di tenere conto dei fattori di rischio non tradizionali sesso-specifici (classe 2 livello di evidenza A), fattori che in una condizione di rischio border-line (rischio cv stimato con SCORE2 – SCORE2-OP, tra 5% e 10%), porterebbe a stimare per l’individuo di sesso femminile un rischio maggiore. Ma siccome è anche importante il genere, sia per il sesso femminile che per il sesso maschile, ecco che anche i determinanti sociali della salute vengono indicati (classe di raccomandazione 2 livello di evidenza A) come modificatori del rischio cardiovascolare. La fisiopatologia dell’ipertensione è complessa (Figura 1); l’interazione di più meccanismi, ormonali, neuronali, renali e vascolari, che possono presentare differenze tra i due sessi, vengono poi ad essere influenzati da fattori ambientali quali inquinamento atmosferico, l’inquinamento acustico, dal clima, ma anche da fattori socio-economici e psico-sociali, da fattori comportamentali (stile di vita errati). Altri modificatori di rischio condiviso fra i due sessi sono: l’etnia, le malattie infiammatorie croniche, l’HIV, le malattie mentali. Nei gaps in evidence viene sottolineata la necessità di avere più conoscenze sui diversi meccanismi alla base della diversa traiettoria della pressione nel corso della vita dei due sessi; forte è l’esigenza di avere dati sessospecifici sulla epidemiologia, sui fattori di rischio e sulla fisiopatologia dell’ipertensione, sul ruolo dei fattori di rischio non-tradizionali sesso specifici e quelli non sessospecifici, sul ruolo che il genere (così come inteso nella definizione dell’OMS). Gap in evidence secondo gli autori è la necessità di avere dati sul management dell’ipertensione nell’era del cambiamento climatico, del riscaldamento globale, delle diverse forme di inquinamento, delle guerre. Concludendo, da questa breve disamina si evince come nella letteratura ufficiale sembrerebbe chiara la differenza dei termini sex and gender. Ma al di là dell’aspetto puramente semantico, forte è l’esigenza di avere RCTs disegnati per valutare differenze sia biologiche (sesso) che genere relate, in modo da creare opportuni percorsi di prevenzione, diagnosi e cura nella visione di una medicina di precisione. Ancora non equilibrato (tranne in un documento) è il rapporto uomini/donne tra gli estensori delle LG ESC.

Bibliografia

1. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2024) 00, 1–123
2. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2024) 00, 1–101
3. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. European Heart Journal (2024) 00, 1–163
4. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Hea rt Journal (2024) 00, 1–107