Rete ambulatori scompenso cardiaco: misurare per concorrere ad uno standard condiviso
Ipotesi di sviluppo di un descrittore globale per misurare qualitativamente e quantitativamente l’offerta assistenziale nello scompenso cardiaco per confrontare realtà organizzative differenti e creare uno standard comune
Lo scompenso cardiaco (SC) è una patologia cardiovascolare associata ad un significativo assorbimento di risorse assistenziali, sia per la sua incidenza e prevalenza in popolazione, che per il fabbisogno organizzativo elevato che determina. L’offerta assistenziale rivolta ai pazienti affetti da SC è alquanto eterogenea, sia in termini organizzativi che di efficacia, sia sul versante ospedaliero che territoriale. Già nel 2012, a distanza di circa 6 anni dalla pubblicazione della linea guida clinico-organizzativa condivisa da più società scientifiche per la gestione dello SC tra territorio ed ospedale (1), una indagine condotta dall’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (2) rivelava grande eterogeneità sul territorio italiano. A distanza di anni da quel primo documento di consenso sul percorso assistenziale nello SC (1), nel 2016 un nuovo documento di indirizzo clinico-organizzativo, condiviso da varie società scientifiche mediche, ha puntualizzato gli obiettivi di una ottimale rete di servizi ambulatoriali per la cura ottimale dello SC sul territorio, e la prevenzione delle ospedalizzazioni prevenibili (3). Tuttavia, proprio quest’ultimo documento di consenso (3) ha anche fotografato una significativa riduzione dei servizi assistenziali ambulatoriali dedicati allo SC sul territorio e negli ospedali. Resta poco conosciuto ed esplorato l’impatto quali-quantitativo di una tale riorganizzazione dell’offerta assistenziale ambulatoriale nello SC sui pazienti e sull’utilizzo di risorse ospedaliere.
Il Programma Nazionale Esiti (PNE) dell’Agenzia Nazionale per i servizi assistenziali regionali (Age.Na.S) pubblica i tassi di ospedalizzazione, di mortalità e di ri-ospedalizzazioni precoci nello SC, che possono essere considerati descrittori qualitativi non analitici della qualità delle cure nello SC, soprattutto nella fase vicina a quella ospedaliera. Tuttavia, per le attività ambulatoriali manca un descrittore sintetico in grado di rappresentare l’offerta assistenziale ambulatoriale e la sua appropriatezza organizzativa, per poterla rapportare, in ultima analisi, a parametri di efficacia dell’assistenza: ciò sarebbe utile anche per valutare in che misura la qualità e l’efficacia dell’assistenza nello SC sia influenzata da differenze quali-quantitative dell’organizzazione dell’offerta assistenziale ambulatoriale sul territorio.
Obiettivi di un descrittore quali-quantitativo dell’offerta assistenziale ambulatoriale nello scompenso cardiaco
Con le premesse appena ricordate, per poter comparare differenti offerte assistenziali e la loro efficacia tra differenti contesti (provinciali entro la stessa regione, tra regioni, tra aggregati di regioni), si è ipotizzato lo sviluppo di un descrittore che possa rappresentare la qualità globale dell’assistenza ambulatoriale nello SC misurandone la fruibilità, l’aderenza alle linee giuda clinico-organizzative e rapportandola agli esiti. Ciò è rilevante anche per misurarne l’impatto sull’assorbimento di risorse ospedaliere e concorrere ad una loro miglior gestione integrata.
Metodologia per lo sviluppo di un descrittore quali-quantitativo per valutare l’offerta assistenziale ambulatoriale nello scompenso cardiaco
Dal punto di vista metodologico, si è ipotizzato che un descrittore quali-quantitativo globale di servizi ambulatoriali dedicati allo SC possa essere composto dai seguenti domini:
1) Fruibilità dei servizi, ovvero offerta assistenziale ambulatoriale messa a disposizione dei pazienti;
2) Appropriatezza clinico-organizzativa, ovvero aderenza dell’assistenza a modelli di gestione secondo raccomandazioni e linee guida, e documenti ministeriali sul tema dei servizi ambulatoriali;
3) Efficacia organizzativa, ovvero in prima istanza rappresentata da tassi di utilizzo della risorsa ospedaliera e dagli esiti.
La scelta dei domini sopra elencati si basa sulle seguenti motivazioni di fondo:
a) è ragionevole attendersi che la qualità globale dell’offerta assistenziale nello SC possa essere tanto maggiore quanto maggiore è la fruibilità dei servizi stessi. La fruibilità può essere rappresentata in termini di ore di assistenza ambulatoriale disponibili per settimana per il follow-up e visite urgenti, specialistiche o meno nello SC o generaliste, disponibilità o meno di strumenti assistenziali come il servizio di Day-Hospital (DH) terapeutico che può impattare sul tasso di ospedalizzazione, la gestione delle risorse assistenziali ambulatoriali affidate o meno al centro unico di prenotazione, filtrate o meno, la partecipazione o meno dei servizi ambulatoriali ad attività di assistenza domiciliare e di telemonitoraggio/telemedicina;
b) è inoltre ragionevole attendersi che la qualità globale dell’offerta assistenziale nello SC sarà tanto maggiore quanto maggiore sarà l’appropriatezza clinico-organizzativa dell’organizzazione espressa in termini di aderenza alle raccomandazioni. In tal senso, l’orientamento dell’organizzazione alla stabilizzazione del paziente ed alla prevenzione dell’accesso in pronto soccorso (PS) (4) piuttosto che alla gestione dei pazienti cronici (3), alla presenza o meno dell’ambulatorio specifico per lo SC ed il DH terapeutico tra le linee di attività di atti aziendali di organizzazioni sanitarie, l’esistenza o meno di un percorso diagnostico-terapeutico assistenziale e riabilitativo (PDTAR) dedicato allo SC che comprenda o meno la gestione delle attività di consulenze per il PS e l’osservazione breve intensiva per ridurre le ospedalizzazioni evitabili in pazienti noti.
c) è infine ragionevole attendersi che alti tassi di ospedalizzazione, di morte entro i 30 giorni dalla dimissione, e di ri-ospedalizzazioni precoci dopo dimissione, possano rappresentare indici di inefficienza dell’offerta assistenziale nello SC, e dunque rappresentare ulteriori descrittori della qualità dell’offerta assistenziale nel segmento specifico.
Simulazione dell’utilizzo di un descrittore sintetico globale per rappresentare differenze quali-quantitative in termini di offerta assistenziale ambulatoriale nello scompenso cardiaco
Ciò ipotizzato, nella Figura 1 si è simulato il confronto tra strutture (o macroaree) differenti, articolata per singoli potenziali descrittori di fruibilità, appropriatezza organizzativa ed inefficacia assistenziale: nella simulazione è possibile apprezzare che la ipotetica struttura 1 mostra punteggi arbitrari inferiori per singolo descrittore di fruibilità-appropriatezza-efficacia assistenziale. Nella Figura 2 si è invece simulato il confronto entro una stessa struttura (o macroarea) in cui avviene una ipotetica riprogettazione dei servizi assistenziali, che vengono descritti in evoluzione nel tempo. Nella Figura 3 si simula come, un descrittore sintetico globale, possa mostrare nel tempo variazioni paragonabili tra strutture differenti: nel grafico, le variazioni organizzative nella struttura 2 (linea rossa) producono una area sottesa dalla curva più ampia rispetto a quella sottesa della linea riferibile alla struttura 1, indicato una evoluzione in positivo della qualità globale delle cure.
Conclusioni
In conclusione, mentre le simulazioni suggeriscono che possa essere utile avere un ipotetico descrittore globale della qualità delle cure nello SC, resta da definire in maniera ponderata come sviluppare un tale descrittore che sia sintetico, sensibile e specifico rispetto ad interventi organizzativi che abbiano impatto sulla stabilità dei quadri clinici dei pazienti, la qualità oggettiva e percepita delle cure, ed in ultima analisi sugli esiti.
Bibliografia
1. Consensus Conference. Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco. G Ital Cardiol (Rome) 2006;7:387-432.
2. Scardovi AB, De Maria R, De Feo S, Petruzzi MA, Camerini A, Cipriani M, Di Tano G, Feola M, Iacovoni A, Pulignano G, Russo G, Misuraca G. The Italian Network for Heart Failure five years after the publication of the Italian “Consensus conference on the management of heart failure”. Monaldi Arch Chest Dis 2012;78:40-48.
3. Aspromonte N, Gulizia MM, Di Lenarda A, Mortara A, Battistoni I, De Maria R, Gabriele M, Iacoviello M, Navazio A, Pini D, Di Tano G, Marini M, Ricci RP, Alunni G, Radini D, Metra M, Romeo F. ANMCO/SIC Consensus document: The heart failure network: organization of outpatient care. G Ital Cardiol (Rome) 2016;17:570-593.
4. Mortara A, Gabrielli D, Pugliese FR, Corcione A, Perticone F, Fontanella A, Mercuro G, Cricelli C, Iacoviello M, D’Ambrosio G, Guarracino F, Modesti PA, Vescovo G, De Maria R, Iacovoni A, Macera F, Palmieri V, Pasqualucci D, Battistoni I, Alunni G, Aspromonte N, Caldarola P, Campanini M, Caporale R, Casolo G, Cipriani M, Di Tano G, Domenicucci S, Murrone A, Nardi F, Navazio A, Oliva F, Parretti D, Urbinati S, Valente S, Valeriano V, Zuin G, Metra M, Sinagra G, Gulizia MM, Di Lenarda A. [ANMCO/FADOI/SIAARTI/SIC/SIMG/SIMI/SIMEU consensus document: The clinical care pathway of acute heart failure patients from symptom onset to discharge from the emergency department]. G Ital Cardiol (Rome) 2019;20:289-334.
Autori
Vittorio Palmieri,
Alessandra Chinaglia,
Damiana Fiscella,
Fabiana Lucà,
Alberto Deales,
Vincenzo Lopriore,
Gilberto Gentili,
Laura Lalla Piccioni