La rete per la gestione in service delle Sindromi Coronariche Acute nella provincia di Teramo

Le reti regionali sono fondamentali nella gestione dell’infarto miocardico acuto La strategia in service risulta fondamentale

L’implementazione della strategia service ha determinato una possibilità di cura adeguata per i pazienti con SCA-NSTE ricoverati presso il centro spoke e un’ottimizzazione del lavoro per entrambi i centri, e della cura dei pazienti

Background
Per Sindrome Coronarica Acuta (SCA) si intende un evento dovuto alla rottura o erosione di una placca aterosclerotica di una coronaria epicardica, con attivazione della cascata coagulativa e conseguente riduzione critica del flusso, la quale si estrinseca in uno spettro di presentazioni cliniche (Figura 1), che vanno dall’infarto miocardica con tratto ST sopraslivellato (STEMI), alla SCA senza sopraslivellamento ST (SCA-NSTE)1. Ai pazienti con STEMI è indicata immediata terapia riperfusiva (Figura 2), farmacologica o con angioplastica coronarica percutanea (PCI). I pazienti con SCANSTE devono sottoporsi a un’iniziale stratificazione del rischio, seguita da un’eventuale valutazione invasiva, che deve essere programmata con una latenza temporale diversa a seconda del profilo di rischio del paziente, o a una gestione non invasiva. (Figura 3). Risulta necessaria la creazione di una rete efficace tra gli ospedali, per rendere disponibile la più rapida ed efficace terapia per il maggior numero di pazienti con SCA. Le più recenti linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulle SCA raccomandano l’implementazione di tali reti regionali¹. Il raggiungimento di questo scopo è possibile soltanto tramite la condivisione di un protocollo comune.

I vantaggi del trasporto per coronarografia in service
Per strategia service si intende il trasporto di un paziente ricoverato in ospedale spoke verso il centro hub per eseguire esame angiografico ed eventuale PCI ed il ritrasferimento precoce (nell’arco dello stesso giorno) dopo eventuale periodo di osservazione. Tale strategia è stata dimostrata essere un’opzione sicura in grado di favorire un approccio invasivo precoce nei pazienti con SCA-NSTE a rischio medio-elevato ricoverati presso un ospedale sprovvisto di laboratorio di Emodinamica². Questa strategia è stata pensata come una possibile soluzione per il numero di letti non sufficiente nei centri hub, e per garantire equità nel livello di cure tra pazienti ricoverati nei centri hub e nei centri spoke.

La gestione delle SCA nella provincia di Teramo
La provincia di Teramo si è dotata di una rete cardiologica nel 2011 (Figura 4). Sono presenti 2 strutture semplici (le U.O.S.D. di Sant’Omero e Atri), una struttura con UTIC spoke (Giulianova) e la struttura con UTIC ed emodinamica hub (Teramo).

Le U.O.S.D. fanno riferimento al centro hub quando è necessario l’accesso diretto all’emodinamica e all’UTIC spoke per quei pazienti con SCA che non necessitano di immediata coronarografia. Il presidio di Giulianova fa riferimento a quello di Teramo per l’accesso dei pazienti con SCA in sala emodinamica³. Sulla base dei dati epidemiologici (tasso di incidenza di IMA nella popolazione abruzzese: 230 eventi/100.000 abitanti/anno)⁴ si può prevedere che in provincia di Teramo vi siano circa 700-750 SCA/ anno, divise tra 230-250 STEMI e 450-500 SCA-NSTE. Secondo i dati GISE 2021, l’emodinamica di Teramo ha effettuato 248 PCI primarie su STEMI, e 390 PCI su SCA-NSTE⁵. Nell’UTIC spoke nel 2021, i pazienti ricoverati con SCA sono stati 100⁶. La quasi totalità di essi sono stati inquadrati e studiati trasferiti/trasportati (in 70 casi sono stati eseguiti trasporti in service) per esame coronarografico a seconda della stratificazione del rischio. I pazienti dimessi con diagnosi di SCA sottoposti a PCI sono 32⁷. Il “basso” tasso di pazienti con IMA rivascolarizzati mediante PCI ha diverse spiegazioni. Spesso, seppure talora i pazienti vengano trasportati presso l’emodinamica del centro hub con strategia service, alcuni di essi vengono effettivamente trasferiti per programmare la rivascolarizzazione nella modalità più adeguata (es. confronto collegiale con cardiochirurghi in pazienti multivasali, adeguato studio vitalità miocardica, necessità di programmare la rivascolarizzazione con dispositivi specifici come aterectomia rotazionale, ecc.). I dati succitati hanno reso necessaria e legittimato l’attività di trasporto service del paziente in emodinamica per studio angiografico e procedura interventistica, ed eventuale ritrasferimento presso il centro spoke, senza un preventivo trasferimento presso il centro hub. L’implementazione della strategia service ha determinato una possibilità di cura adeguata per i pazienti con SCA-NSTE ricoverati presso il centro spoke (idealmente, dei circa 100 pazienti con SCA accedenti al centro spoke, avrebbero dovuto essere sottoposti a studio angiografico almeno il 70% dei casi, dato che poi si è verificato) e un’ottimizzazione del lavoro per entrambi i centri e della cura dei pazienti. Non a caso, secondo i dati del programma nazionale esiti AGENAS del 2021, il tasso di mortalità a 30 giorni dei pazienti con diagnosi di infarto miocardico acuto ricoverati presso il centro Spoke è stato particolarmente basso, in linea con la media dei centri Hub (tasso adjusted 2.19%, Risk Ratio adjusted 0.28, p: 0.076 (Figura 5)⁷.

Bibliografia

1. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Robert A Byrne, et al. 2023, European Heart Journal.
2. Strategia “service” per l’accesso precoce all’Emodinamica dei pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST ricoverati presso gli ospedali spoke: risultati a 5 anni dei percorsi assistenziali della rete cardiologica provinciale di Reggio Emilia. Francesca Mantovani, et al. Oct 2020, Giornale Italiano di Cardiologia, Vol. 10, p. 807-815.
3. Azienda Unità Sanitaria Locale Teramo. Deliberazione adottata dal Direttore Generale dell’Azienda USL Prof. G. Varassi. Oggetto: Assetto organizzativo aziendale provvisorio. Varrassi, Giustino. 2011.
4. OER Abruzzo ASR Abruzzo Istat Indagine Condizioni di salute.
5. www.gise.it
6. Reportistica Sanitaria in Abruzzo. Attività di ricovero ospedaliero 2021.
7. Programma Nazionale Esiti (PNE) AGENAS 2021.

Autori

Cristiano Massacesi,

Marco Rolando,

Lucia Marini,

Mauro Di Eusanio,

Manuela Benvenuto,

Benedetta Ruggeri,

Gianserafino Gregori