Associazione tra blocco neurormonale combinato e outcome in pazienti con scompenso cardiaco cronico e frazione di eiezione lievemente ridotta o preservata

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Associazione tra blocco neurormonale combinato e outcome in pazienti con scompenso cardiaco cronico e frazione di eiezione lievemente ridotta o preservata

Associazione tra triplo blocco neurormonale e outcome Dati dal registro IN-HF

In un setting cardiologico ambulatoriale di pazienti affetti da scompenso cardiaco con FE >40% la prescrizione di triplice terapia NHM è aumentata nel tempo e si è associata a miglioramento dell’outcome dei pazienti

Introduzione

L’invecchiamento della popolazione e la crescente prevalenza di comorbilità contribuiranno all’aumento del numero assoluto di ricoveri ospedalieri per i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione lievemente ridotta (HFmrEF) e conservata (HFpEF) in futuro1. Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio-2 rappresentano la prima classe di farmaci in grado di migliorare l’outcome nei pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra (FE) >40%2. Purtroppo, a causa di ritardi normativi, non è ancora possibile prescrivere questi farmaci per questa indicazione in molti paesi, almeno nei pazienti non affetti da diabete mellito. Al contrario, i farmaci che influenzano la modulazione neuro-umorale (NHM), inclusi gli inibitori del sistema renina-angiotensina (RASI), i betabloccanti (BB) e gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) hanno deboli evidenze di possibile efficacia solo nei pazienti con HFmrEF, ma non in HFpEF. Tali dati derivano da analisi post-hoc di studi sullo scompenso cardiaco e sono stati inclusi nelle linee guida con una classe di raccomandazione debole in HFmrEF (IIB)3-8. Pertanto, al giorno d’oggi c’è ancora un grande “unmet need” nello scompenso cardiaco, servono altre strategie farmacologiche efficaci in HFmrEF e HFpEF.

Dati originali derivati dal registro IN-HF

Partendo da tali presupposti, l’area Scompenso Cardiaco dell’ANMCO ha recentemente pubblicato su Journal of Clinical Medicine un articolo relativo alla casistica di pazienti ambulatoriali affetti da scompenso cardiaco con frazione di eiezione>40% del registro INHF, volto a valutare l’impatto su mortalità ed eventi cardiovascolari del blocco neurormonale combinato9. I farmaci NHM considerati sono stati RASI, BB, MRA. Tra il 1999 e il 2018 sono stati reclutati nel registro cardiologico nazionale IN-HF 4707 pazienti (HFmrEF n = 2298, HFpEF n = 2409). Sono state analizzate le caratteristiche cliniche e la mortalità per tutte le cause a 1 anno/ il ricovero cardiovascolare in base alla prescrizione di nessuna/singola terapia NHM, a una doppia terapia NHM o tripla terapia NHM. I tassi di prescrizione di nessuna/singola NHM e di tripla terapia NHM sono stati rispettivamente del 25,1% e del 26,7% per HFmrEF; del 36,5% e 17,9% per i pazienti con HFpEF. L’età avanzata si è associata a una prescrizione più elevata di nessuna/ singola terapia NHM in HFmrEF, mentre la stessa era più bassa per HFpEF. Il triplo blocco NHM è aumentato nella coorte temporale più recente in entrambi i fenotipi. Inoltre i pazienti con HFmrEF e HFpEF che hanno ricevuto triplo blocco NHM avevano caratteristiche simili: erano più fragili, avevano un carico di comorbidità più elevato e una storia più lunga di scompenso cardiaco, erano stati arruolati in epoche più recenti rispetto ai soggetti con blocco NHM assente/singolo o doppio. Nell’analisi multivariata il triplo blocco NHM, ma non il doppio, era associato ad outcome migliori sia in HFmrEF (HR 0,700, 95% CI 0,505-0,969, p = 0,032) che in HFpEF (HR 0,700, 95% CI 0,499- 0,983, p = 0,039), se confrontato con nessun o singolo blocco NHM. Non c’è stata alcuna interazione tra il trattamento NHM e l’età. Questi dati potrebbero suggerire di implementare il triplo trattamento NHM nei pazienti ambulatoriali con scompenso cardiaco con FE >40.

Discussione
Per giustificare l’associazione tra triplo blocco NHM e outcome in pazienti con HFmrEF e HFpEF, a dispetto dei risultati degli studi randomizzati controllati2,10-16, si possono considerare varie ipotesi. Nelle ultime linee guida sullo scompenso cardiaco europee e statunitensi il trattamento delle comorbilità è una raccomandazione di classe I per HFpEF e HFmrEF2,3. La maggior parte dei pazienti del registro IN-HF con HFmrEF (80%) e HFpEF (81%) aveva almeno una condizione per la quale gli agenti NHM potevano essere indicati. Inoltre, nel gruppo HFpEF, la proporzione di pazienti che presentavano una comorbidità cardiaca che richiedeva un farmaco NHM era significativamente più alta tra i pazienti con doppio, e in particolare con triplo, blocco NHM rispetto a quelli senza o con singolo blocco NHM. Anche il cambiamento demografico degli ultimi due decenni, con una vita complessivamente più lunga dei pazienti con scompenso cardiaco, può aver contribuito alla presenza di più comorbidità che possono beneficiare di RASI, BB o MRA17. Altra considerazione, soprattutto nei pazienti con HFmrEF, riguarda la traiettoria della FE nei pazienti affetti da scompenso cardiaco. I pazienti potrebbero aver migliorato la loro FE proprio grazie alla prescrizione di triplo blocco NHM, gruppo di pazienti soprannominato HFimpEF nelle ultime linee guida18,19. I valori più bassi di FE osservati nei pazienti con HFmrEF e HFpEF con triplo blocco NHM rispetto a quelli con doppio/singolo/nessun blocco NHM potrebbero supportare questa ipotesi. Dati di letteratura mostrano un alto tasso di recidiva di scompenso dopo la sospensione del blocco NHM nei pazienti con HFimpEF e questo verosimilmente contribuisce a spiegare il miglioramento dell’outcome con triplo blocco NHM20. È importante sottolineare come, in entrambi i gruppi HFmrEF e HFpEF, il triplo blocco NHM sia stato più comunemente prescritto negli ultimi anni (2012-2018), rispetto alle epoche precedenti. Questa tendenza rispecchia l’alta percentuale di blocco NHM osservata come terapia di background nei pazienti arruolati in un recente studio su HFpEF, il DELIVER21. Di nota, analisi post hoc di studi clinici randomizzati come TOPCAT, PARAGON-HF e CHARM Preserved5-8,22 hanno suggerito che il blocco NHM potrebbe essere importante, almeno in pazienti con HFmrEF8. Infine, un trial randomizzato di pazienti affetti da scompenso cardiaco acuto, lo STRONG HF, ha recentemente mostrato che anche in pazienti con HFpEF una rapida titolazione e implementazione della triplice terapia di blocco NHM con RASI, BB e MRA porta a miglioramento dell’outcome, confermando quanto osservato nel registro IN-HF nel setting cronico23.

Conclusioni
In un setting ambulatoriale cardiologico, la tripla terapia di blocco NHM si è associata a migliori outcome, rispetto a nessuno o singolo blocco NHM, sia per i pazienti con HFmrEF che con HFpEF. Questi dati mostrano potenziali benefici dell’utilizzo di una combinazione di BB, RASI e MRA per i pazienti con frazione di eiezione superiore al 40%.

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