Uno studio randomizzato mette in discussione l’utilità della metodica
Gli ultrasuoni sono davvero necessari?
“La lepre un giorno si vantava con gli altri animali: “nessuno può battermi in velocità – diceva – sfido chiunque a correre come me”. La tartaruga, con la sua solita calma, disse “Accetto la sfida”. “Questa è buona!”, esclamò la lepre, scoppiando a ridere. “Non vantarti prima di aver vinto” replicò la tartaruga. Così venne stabilito un percorso e dato il via.” È l’esordio della favola di Esopo. La lepre è molto più veloce della tartaruga, che progredisce lentamente, con fatica e caparbietà, sotto un pesante fardello. La lepre corre come la tecnologia, che a ritmo forsennato propone alla scienza medica nuovi dispositivi. La cardiologia interventistica è uno dei terreni preferiti dalle lepri. Non viene testato adeguatamente un dispositivo che in poco tempo ne viene prodotto e commercializzato un altro. La medicina basata sulle evidenze, però, necessita di tempo per poter testare adeguatamente una terapia. Nel campo dell’embolìa polmonare (EP), i dispositivi proposti dall’industria per la trombectomia percutanea brulicano. Sono marchingegni costosi, il cui utilizzo poggia in genere su registri retrospettivi, case series, studi osservazionali, opinioni di esperti. Eppure alcuni di questi dispositivi vengono utilizzati sempre più frequentemente e pubblicizzati come panacea. Vorrei brevemente condividere con Voi la storia del dispositivo per la trombolisi locoregionale assistita da ultrasuoni (USAT, UltraSound Assisted Thrombolysis), tecnica sempre più utilizzata nell’EP a rischio intermedio-alto. Risale agli anni ’90 la dimostrazione che gli ultrasuoni, rilasciati da un emettitore posizionato nel contesto di un coagulo, disaggregano la fibrina, allargano gli spazi tra le fibre e quindi aumentano la capacità di penetrazione di un farmaco trombolitico. Ciò dovrebbe accelerare la trombolisi. La malattia tromboembolica è la patologia ideale per questo nuovo, affascinante approccio terapeutico. La USAT inizia così una rapida ascesa, soprattutto negli Stati Uniti. Fino a pochi mesi fa, esisteva un unico, piccolo studio randomizzato (ULTIMA Trial, 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005544) che aveva confrontato eparina + USAT vs. eparina in pazienti con EP a rischio intermedio-alto: l’aggiunta di USAT alla terapia eparinica standard determinava un più rapido ritorno alla normalità delle dimensioni delle sezioni destre. 59 pazienti. A seguire una serie di registri osservazionali, studi di dosaggio, casistiche retrospettive: lavori spesso “piazzati” su riviste prestigiose ma… Un unico piccolo trial randomizzato di confronto tra USAT e terapia standard di soli 59 pazienti era riuscito a porre le basi per una rapida diffusione della metodica. Dopo ben 7 anni dall’ULTIMA trial, è stato pubblicato un secondo, piccolo (81 pazienti) studio randomizzato (The SUNSET sPE trial), nel quale il costoso dispositivo della USAT (catetere + generatore = migliaia di euro) è stato confrontato con un tradizionale catetere multilume da infusione (costo poche decine di euro). Risultato del trial: la trombolisi locoregionale mediante USAT non determina una maggiore dissoluzione del trombo nelle arterie polmonari rispetto alla trombolisi locoregionale mediante catetere convenzionale. Implicazioni del risultato: 1) perché spendere tanto per la USAT quando lo stesso risultato può essere ottenuto spendendo 10 volte meno?; 2) sono sufficienti due piccoli studi randomizzati, con endpoint di imaging, a favorire o scoraggiare la diffusione di una metodica così costosa?
Pannello A: arteria polmonare sinistra sede di estesa formazione trombotica. Pannello B: cateteri per trombolisi assistita da ultrasuoni posizionati nei rami principali destro e sinistro.
Il piccolo trial SUNSET sPE pone legittimamente un freno all’entusiasmo: non possiamo abbracciare con spensieratezza una metodica molto promettente, ma così costosa e con molti punti ancora da chiarire. È necessario progredire lentamente, con caparbietà, con metodo, senza mollare, come fa la tartaruga. I nostri passi da tartaruga altro non sono che studi randomizzati basati su quesiti sensati. Il SUNSET compie un passo cauto, da tartaruga. I balzi da lepre quasi mai si confanno al procedere della scienza. “La lepre partì come un fulmine: quasi non si vedeva più, tanto era già lontana. Poi si fermò, e – per mostrare il suo disprezzo verso la tartaruga – si sdraiò a fare un sonnellino. La tartaruga intanto camminava con fatica, un passo dopo l’altro, e quando la lepre si svegliò, la vide vicina al traguardo. Allora si mise a correre con tutte le sue forze, ma ormai era troppo tardi per vincere la gara. La tartaruga sorridendo disse: “Non serve correre, bisogna partire in tempo”.
La lepre e la tartaruga: Esopo e la trombolisi assistita da ultrasuoni
Uno studio randomizzato mette in discussione l’utilità della metodica
Gli ultrasuoni sono davvero necessari?
“La lepre un giorno si vantava con gli altri animali: “nessuno può battermi in velocità – diceva – sfido chiunque a correre come me”. La tartaruga, con la sua solita calma, disse “Accetto la sfida”. “Questa è buona!”, esclamò la lepre, scoppiando a ridere. “Non vantarti prima di aver vinto” replicò la tartaruga. Così venne stabilito un percorso e dato il via.” È l’esordio della favola di Esopo. La lepre è molto più veloce della tartaruga, che progredisce lentamente, con fatica e caparbietà, sotto un pesante fardello. La lepre corre come la tecnologia, che a ritmo forsennato propone alla scienza medica nuovi dispositivi. La cardiologia interventistica è uno dei terreni preferiti dalle lepri. Non viene testato adeguatamente un dispositivo che in poco tempo ne viene prodotto e commercializzato un altro. La medicina basata sulle evidenze, però, necessita di tempo per poter testare adeguatamente una terapia. Nel campo dell’embolìa polmonare (EP), i dispositivi proposti dall’industria per la trombectomia percutanea brulicano. Sono marchingegni costosi, il cui utilizzo poggia in genere su registri retrospettivi, case series, studi osservazionali, opinioni di esperti. Eppure alcuni di questi dispositivi vengono utilizzati sempre più frequentemente e pubblicizzati come panacea. Vorrei brevemente condividere con Voi la storia del dispositivo per la trombolisi locoregionale assistita da ultrasuoni (USAT, UltraSound Assisted Thrombolysis), tecnica sempre più utilizzata nell’EP a rischio intermedio-alto. Risale agli anni ’90 la dimostrazione che gli ultrasuoni, rilasciati da un emettitore posizionato nel contesto di un coagulo, disaggregano la fibrina, allargano gli spazi tra le fibre e quindi aumentano la capacità di penetrazione di un farmaco trombolitico. Ciò dovrebbe accelerare la trombolisi. La malattia tromboembolica è la patologia ideale per questo nuovo, affascinante approccio terapeutico. La USAT inizia così una rapida ascesa, soprattutto negli Stati Uniti. Fino a pochi mesi fa, esisteva un unico, piccolo studio randomizzato (ULTIMA Trial, 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005544) che aveva confrontato eparina + USAT vs. eparina in pazienti con EP a rischio intermedio-alto: l’aggiunta di USAT alla terapia eparinica standard determinava un più rapido ritorno alla normalità delle dimensioni delle sezioni destre. 59 pazienti. A seguire una serie di registri osservazionali, studi di dosaggio, casistiche retrospettive: lavori spesso “piazzati” su riviste prestigiose ma… Un unico piccolo trial randomizzato di confronto tra USAT e terapia standard di soli 59 pazienti era riuscito a porre le basi per una rapida diffusione della metodica. Dopo ben 7 anni dall’ULTIMA trial, è stato pubblicato un secondo, piccolo (81 pazienti) studio randomizzato (The SUNSET sPE trial), nel quale il costoso dispositivo della USAT (catetere + generatore = migliaia di euro) è stato confrontato con un tradizionale catetere multilume da infusione (costo poche decine di euro). Risultato del trial: la trombolisi locoregionale mediante USAT non determina una maggiore dissoluzione del trombo nelle arterie polmonari rispetto alla trombolisi locoregionale mediante catetere convenzionale. Implicazioni del risultato: 1) perché spendere tanto per la USAT quando lo stesso risultato può essere ottenuto spendendo 10 volte meno?; 2) sono sufficienti due piccoli studi randomizzati, con endpoint di imaging, a favorire o scoraggiare la diffusione di una metodica così costosa?
Il piccolo trial SUNSET sPE pone legittimamente un freno all’entusiasmo: non possiamo abbracciare con spensieratezza una metodica molto promettente, ma così costosa e con molti punti ancora da chiarire. È necessario progredire lentamente, con caparbietà, con metodo, senza mollare, come fa la tartaruga. I nostri passi da tartaruga altro non sono che studi randomizzati basati su quesiti sensati. Il SUNSET compie un passo cauto, da tartaruga. I balzi da lepre quasi mai si confanno al procedere della scienza.
“La lepre partì come un fulmine: quasi non si vedeva più, tanto era già lontana. Poi si fermò, e – per mostrare il suo disprezzo verso la tartaruga – si sdraiò a fare un sonnellino. La tartaruga intanto camminava con fatica, un passo dopo l’altro, e quando la lepre si svegliò, la vide vicina al traguardo. Allora si mise a correre con tutte le sue forze, ma ormai era troppo tardi per vincere la gara. La tartaruga sorridendo disse: “Non serve correre, bisogna partire in tempo”.
Autore
AUTORE: Leonardo Misuraca
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