Negli ultimi anni, la cura dello scompenso cardiaco ha subito un notevole cambiamento. Nuove terapie e device hanno notevolmente migliorato la sopravvivenza dei pazienti. L’utilizzo degli inibitori del SGLT2 e il sacubitril/valsartan non solo ha ridotto le ospedalizzazioni, ma ha anche permesso dopo anni di ridurre la mortalità. Il trattamento percutaneo della insufficienza mitralica e della stenosi aortica ha consentito di trattare pazienti ad alto rischio chirurgico, aumentando così in modo significativo la loro sopravvivenza. Malgrado tutte queste efficaci terapie, lo scompenso cardiaco rappresenta ancora un “killer” lento e progressivo e molti pazienti evolvono verso forme avanzate in cui la terapia farmacologica e non farmacologica ottimale non riesce a ridurre le ospedalizzazioni e la mortalità. In queste forme avanzate il trapianto di cuore rappresenta l’unica terapia che può permettere di migliorare in modo straordinario la qualità di vita e la sopravvivenza a lungo termine. Purtroppo, questa efficace terapia è limitata dall’esiguo numero di donazioni per cui molti pazienti per età o comorbilità non possono essere considerati idonei ad un inserimento in lista di attesa per trapianto di cuore. In questo gruppo di pazienti rimane solo la possibilità terapeutica di utilizzare device complessi, come le assistenze ventricolari a flusso continuo o la palliazione. Le nuove Linee Guide ESC dello scompenso cardiaco dedicano per la prima volta un capitolo allo scompenso cardiaco avanzato in cui non solo vengono delineati le caratteristiche ed i fattori di rischio di progressione della patologia, ma viene suggerito un percorso di guida mirato ad orientare il clinico verso decisioni terapeutiche molto spesso complesse1. Negli Stati Uniti esiste un percorso formativo dedicato allo scompenso cardiaco avanzato ed alla cura del pazienti trapiantati di cuore. Il periodo di formazione prevede un anno presso un centro che esegue trapianto di cuore in cui lo specialista afferisce dopo i tre anni di specialistica. Durante il periodo di training lo specialista deve raggiungere una iniziale autonomia nella gestione dei pazienti portatori assistenze ventricolari a breve ed a lungo termine, deve saper trattare un paziente con trapianto di cuore e scompenso cardiaco avanzato. Il cardiologo deve acquisire dimestichezza nell’eseguire ed interpretare esami come un test cardiopolmonare, un cateterismo cardiaco destro ed una biopsia endomiocardica2. Questo periodo di formazione in Italia, benché molto utile, non è ancora ben codificato. Nella maggioranza dei Centri Trapianti la cura dei trapiantati di cuore e dei pazienti con assistenze ventricolari è appannaggio dei cardiochirurghi e sono ancora pochi i centri in cui la gestione del pre e post- trapianto e il follow-up dei pazienti con assistenza ventricolare è completamente affidata ai Cardiologi. Eppure sempre di più in Cardiologia siamo chiamati a gestire pazienti complessi prendendo decisioni in “heart team”. Spesso in tutte le Cardiologie capita di decidere di trattare vizi valvolari in pazienti con severa disfunzione ventricolare sinistra o di decidere di effettuare una rivascolarizzazione coronarica complessa in presenza di uno scompenso cardiaco avanzato. Nei pazienti in classe NYHA IV i farmaci come sacubitril/valsartan o gli inbitori dei SGLT2 sono stati poco utilizzati non ci sono quindi evidenze di un loro beneficio, i pazienti spesso necessitano di cicli di inotropi come ad esempio infusioni di levosimendan e ripetuti accessi in reparto o in regime di Day-hospital. La cultura del cateterismo destro è poco conosciuta e spesso dimenticata, così come l’indicazione corretta alla biopsia miocardica. Si invia il paziente con indicazione ad un impianto di una assistenza ventricolare o troppo presto o troppo tardi, le controindicazioni al trapianto di cuore sono ancora poco conosciute malgrado sia una terapia che si esegue in Italia da più di 30 anni. La classificazione INTERMACS, anche essa poco nota, è entrata anche nelle Linee Guida ESC dove ora è finalmente presente una flow chart di trattamento con snodi dedicati. Seguire un paziente con scompenso cardiaco avanzato permette di acquisire nozioni fondamentali di clinica e di fisiopatologia cardiovascolare, permette di prendersi cura del paziente a 360 gradi potendogli offrire tutte le possibili terapie a disposizione. Spesso i pazienti hanno plurime comorbilità e sono pazienti cachettici, ma la loro fragilità in alcuni casi può migliorare con le terapia avanzate. Il Cardiologo dedicato alla cura dello scompenso avanzato deve avere nozioni approfondite nella gestione di pazienti con cardiomiopatie complesse, di pazienti con ipertensione polmonare spesso combinata, deve conoscere la fisiopatologia dei vizi valvolari associati a severa disfunzione ventricolare, deve saper utilizzare l’inotropo o il vasodilatatore più indicato per la caratteristica fenotipica del paziente e deve essere esperto della disfunzione ventricolare destra3. Il tutto richiede un training lungo ed impegnativo, soprattutto da un punto di vista emotivo, ma allo stesso tempo molto stimolante perché ricco di nozioni ed innovazioni. I pazienti con scompenso avanzato sono pazienti preziosi a cui proponiamo costose terapie che, se realmente indicate, migliorano la qualità di vita e la sopravvivenza. I pazienti con scompenso cardiaco avanzato saranno sempre più numerosi, ma saranno anche sempre più numerose le terapie che noi cardiologi potremo offrire. Non resta quindi che augurarsi che questa cultura dell’avanzato si sviluppi sempre di più nelle nostre cardiologie ed attragga sempre di più i giovani colleghi distraendoli, da procedure nobili manuali o da innovative tecniche di imaging.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Oct 14;: PMID: 34447992.
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- Truby LK, Rogers JG. Advanced Heart Failure: Epidemiology, Diagnosis, and Therapeutic Approaches. JACC Heart Fail. 2020;8(7):523-36.
Autore
Attilio Iacovoni