Il rischio cardiovascolare in cardioncologia
È arrivato il momento di correrlo!

“Tutte le idee che hanno enormi conseguenze sono sempre idee semplici” Lev Tolstoi

Uno “stile di vita sano per il cuore” anche nei pazienti oncologici

Un lavoro che scrivemmo per questa rivista circa tre anni fa proponeva un’immagine di Ondina Valla che vinceva la sua corsa a ostacoli. Quell’immagine è stata profetica perché la cardioncologia ha iniziato a correre e oggi chiede ai nostri pazienti… di fare lo stesso! La storia ci ha insegnato che le malattie cardiovascolari (MCV) possono manifestarsi sia durante i trattamenti oncologici che a distanza anche di decenni. Fino al 30% dei pazienti con cancro muore per MCV e i sopravvissuti al cancro in età pediatrica hanno da 8 a 10 volte più probabilità di morire per MCV rispetto ai controlli di pari età e sesso¹. È anche vero che i pazienti con malattie cardiovascolari (MCV) sono ad aumentato rischio di sviluppare neoplasie; infatti è stato osservato che i pazienti con insufficienza cardiaca hanno un rischio aumentato del 60% di sviluppare il cancro e il rischio è aumentato fino al 71% nei pazienti che sviluppano insufficienza cardiaca nel post infarto². Il cancro e le MCV condividono molti fattori di rischio e molti meccanismi patogenetici come lo stress ossidativo, l’attivazione dei sistemi neuro-ormonali, l’infiammazione e la disregolazione del sistema immunitario. Il National Comprehensive Cancer Network raccomanda fortemente che tutti i pazienti con cancro sottoposti a terapie cardiotossiche debbano essere considerati, secondo la classificazione dell’America College of Cardiology/American Heart Association, come stadio A di insufficienza cardiaca: a rischio, senza nessuna evidenza di insufficienza cardiaca. I fattori di rischio modificabili dei pazienti con cancro sono gli stessi della popolazione generale e sono modulati dal controllo del peso, dall’esercizio fisico regolare, da una dieta bilanciata e dall’abolizione del fumo. La terapia farmacologica può essere necessaria se le modifiche dello stile di vita non sono sufficienti per controllare l’ipertensione, l’iperglicemia e la dislipidemia. La cardioncologia da anni è impegnata nella ricerca di modelli predittivi di eventi cardiovascolari per costruire strategie di prevenzione sia durante che dopo i trattamenti potenzialmente cardiotossici ma la strada da percorrere è ancora lunga e sicuramente si può e si deve dare molto di più. La domanda, ancora senza risposta, è se i pazienti oncologici con fattori di rischio cardiovascolari (FRCV) debbano meritare interventi farmacologici più precoci e aggressivi rispetto a quanto raccomandato dalle linee guida per la popolazione generale. È poco chiaro ad oggi se i valori target, ad esempio di lipidi e pressione arteriosa debbano essere uguali o forse più rigorosi nei sopravvissuti al cancro rispetto alla popolazione generale, specialmente per quanto riguarda la prevenzione primaria. Sono necessari studi randomizzati controllati che valutino interventi terapeutici e di stile di vita in gruppi ad elevato rischio di complicanze cardiovascolari.

Alla ricerca di modelli predittivi
In questi anni l’area nella quale si sono concentrati gli sforzi per identificare modelli predittivi di rischio cardiovascolare e in particolare di disfunzione ventricolare è stata quella del tumore della mammella. Il rischio CV peraltro coinvolge più ampie popolazioni di pazienti oncologici. Basti pensare al recente dato relativo a una popolazione di circa 90.000 pazienti con tumore della prostata sottoposta a terapia di deprivazione androgenica. È stato riscontrato un alto carico di fattori di rischio modificabili alla valutazione basale: più del 75% erano in sovrappeso o obesi; oltre il 50% aveva ipertensione arteriosa, mostrava livelli di colesterolo e/o glucosio non controllati e oltre il 25% di questi pazienti non riceveva adeguati trattamenti che risultano essere essenziali per migliorare la sopravvivenza in pazienti trattati con intento curativo e con una lunga aspettativa di vita³. Nel 2020 il Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association in collaborazione con l’International Cardio-Oncology Society ha presentato un Position Statement che ha focalizzato l’attenzione sulla valutazione del rischio CV nei pazienti candidati a trattamenti cardiotossici ed ha elaborato dei proforma dedicati ai diversi trattamenti antineoplastici⁴. L’utilizzo di questi strumenti permette di stratificare i pazienti affetti da cancro in basso, medio, alto e molto alto rischio di complicanze cardiovascolari prima di iniziare il trattamento, con l’obiettivo di favorire approcci personalizzati che possano ridurre al minimo il rischio di tossicità cardiovascolare dei trattamenti. I punti salienti emersi da questo paper sono stati i seguenti:

• Il rischio CV è una variabile continua.
• Più fattori di rischio CV possono coesistere in un singolo paziente oncologico ed essi hanno un contributo additivo o sinergico al rischio CV.
• La stratificazione del rischio CV di base dovrebbe essere completata tempestivamente e non dovrebbe ritardare l’inizio del trattamento del cancro a meno che non sia presente un rischio elevato o molto elevato o una preesistente MCV.
• Il paziente oncologico dovrebbe essere informato del suo livello di rischio CV di base e partecipare al processo.

Una questione di stile
Gli studi di prevenzione primaria condotti con ace inibitori, sartani, beta bloccanti non hanno ad oggi fornito risultati soddisfacenti e sta guadagnando favore l’idea di focalizzare al massimo l’attenzione verso interventi sullo stile di vita prima e durante i trattamenti oncologici promuovendo una campagna di sensibilizzazione tra le figure specialistiche coinvolte: oncologi e cardiologi e la medicina territoriale. Diversi studi retrospettivi hanno mostrato associazioni tra le abitudini di vita come l’assunzione di dieta, l’attività fisica, il consumo di alcol e il fumo e il rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare a lungo termine in diverse popolazioni di sopravvissuti anche se non è stata dimostrata una stretta relazione causale. Non sono ancora disponibili dati derivati da studi prospettici che correlino i cambiamenti di stile di vita con gli outcome cardiovascolari. Una revisione sistematica e una meta-analisi condotta su circa 50.000 pazienti con tumore della mammella e colorettale ha mostrato che i pazienti che hanno aumentato la loro attività fisica dopo la diagnosi hanno mostrato una riduzione totale del rischio di morte rispetto a quelli che non hanno modificato il loro livello di attività fisica⁵. Le linee guida di ASCO e ESMO raccomandano di gestire regolarmente i fattori di rischio cardiovascolare come il fumo, l’ipertensione, il diabete, la dislipidemia e l’obesità nei pazienti precedentemente trattati con terapie cardiotossiche concludendo che uno “stile di vita sano per il cuore” dovrebbe essere discusso come parte delle cure di follow-up a lungo termine. Tra i progetti più ambiziosi della cardioncologia nella fase straordinaria della “next generation” si colloca la sensibilizzazione a studi di intervento sull’esercizio fisico sia in pazienti con tumore in fase iniziale che dopo la fine del trattamento. Le attuali conoscenze dimostrano che, a seconda della frequenza, dell’intensità e della durata, un’attività regolare può ridurre il rischio di cancro. Nella relazione tra cancro e MCV, e gli effetti benefici su entrambi i fronti degli interventi di prevenzione, fanno ricordare un famosa pubblicità degli anni novanta: “two is megl che one”. Noi cardioncologi siamo pertanto chiamati a proporre una rivoluzione culturale ai nostri pazienti, partendo da una rinnovata attenzione ai FRCV e alla loro correzione sia nella valutazione basale che durante il follow-up e avendo a mente il continuum del rischio in fase precoce e tardiva⁶. Allora non c’è tempo da perdere: tutti in movimento per migliorare il nostro domani!

Referenze

1. Sun L, Parikh RB, Hubbard RA et al Assessment and Management of Cardiovascular Risk Factors Among US Veterans With Prostate Cancer JAMA Netw Open. 2021 Feb 1;4(2):e210070
2. Lyon AR, Dent S, Stanway S, Earl H, et al. Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology in collaboration with the International Cardio-Oncology Society Eur J Heart Fail. 2020 Nov;22(11):1945-1960
3. Schmid D, Leitzmann MF. Association between physical activity and mortality among breast cancer and colorectal cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Ann Oncol. 2014;25(7):1293–311
4. Altena R, Hubbert L, Kiani NA et al. Evidence-based prediction and prevention of cardiovascular morbidity in adults treated for cancer Cardiooncology 2021 May 28;7(1):20

Autori

Irma Bisceglia,

Maria Laura Canale,

Iris Parrini