Il PDTA è uno strumento essenziale per la buona pratica clinica nel rispetto dei criteri di appropriatezza evitando condotte variabili o inappropriate
L’importanza di uniformare e condividere un iter procedurale con l’obiettivo di dare vita ad un protocollo di stesura articolato in passaggi ben precisi tale da essere un riferimento-guida
Oggi il percorso diagnostico-terapeutico assistenziale (PDTA) rappresenta uno strumento essenziale in sanità per la buona pratica clinica, un modo corretto di lavorare da parte del medico e di garantire un’adeguata assistenza dal punto di vista diagnostico e terapeutico nel rispetto dei criteri di appropriatezza, seguire un percorso significa uniformare il modo di procedere evitando appunto condotte variabili o inappropriate.
Per quanto concerne la normativa ricordiamo alcuni riferimenti quali la Legge 23/12/1996 n.662 e s.m.i., art. 1, comma 28 che recita “…i medici (…) conformano le proprie autonome decisioni (…) a percorsi diagnostici terapeutici, cooperando in tal modo al rispetto degli obiettivi di spesa”; l’intesa Stato-Regioni 23/03/2005, art.4, co.1, let.g Necessità di promozione e sviluppo dei PDTA ospedalieri e territoriali per assicurare l’uso appropriato delle risorse sanitarie e garantire l’equilibrio della gestione. L’Area Management & Qualità intende codificare, uniformare e condividere un progetto già esistente, dato che molti organismi ministeriali, associativi, scientifici hanno via via elaborato varie tipologie di PDTA, l’obiettivo è quello di dare vita ad un protocollo ANMCO di stesura di PDTA, articolato in passaggi ben precisi che possa essere di utilità e di guida ai Soci ANMCO. A tale scopo il progetto è stato suddiviso in due parti. Nella prima parte è stata condotta una indagine conoscitiva sull’attuale modalità di preparazione dei PDTA in collaborazione con i Presidenti Regionali a cui è stato proposto un breve questionario, in modo da avere una visione dell’attuale stato dell’arte. Nella seconda parte considerando i dati emersi dall’indagine si è sviluppato lo schema del percorso. Le domande del questionario proposto prendevano in esame i punti chiave della preparazione del PDTA (Tabella 1).
I risultati generati dall’analisi dei dati basati sulle risposte ai quesiti evidenziano una soddisfacente partecipazione del cardiologo alla preparazione del PDTA (Figura 1), la tipologia di iter seguita risulta preponderante per l’iter aziendale rispetto all’iter cardiologico (Figura 2), il metodo di preparazione risulta prevalentemente modificato in base alla tematica (Figura 3), le difficoltà incontrate risultano presenti in maniera rilevante (Figura 4) e ne viene specificata la tipologia (Tabella 2), la tempistica impiegata risulta alquanto difforme (Figura 5).
Come si evince dai risultati la modalità di procedere è alquanto variabile e, ad esempio, le tempistiche sono in diversi casi così dilatate da compromettere, a nostro avviso, l’efficienza e l’efficacia dei Percorsi per cui l’analisi dei dati ha confortato ed ulteriormente rafforzato il nostro intento di codificare una procedura, articolata in una serie di passaggi, disegnando metodologicamente il percorso ed adattandolo alle esigenze locali.
Disegno del PDTA
- Scelta Tematica del Percorso (patologia, diagnostica, trattamento, prevenzione, altro).
Il primo passo è senza dubbio quello di individuare l’oggetto del percorso che vogliamo disegnare per cui bisogna considerare le condizioni esistenti e vanno precisate le motivazioni o criticità alla base della scelta o della decisione di modificare un percorso esistente.
Obiettivo: adeguata assistenza del paziente unitamente all’ottimizzazione delle risorse. - Costruzione del gruppo di lavoro.
Il gruppo di lavoro deve essere composto da tutti i rappresentanti delle figure professionali coinvolte (ad es. cardiologo, internista, nefrologo, MMG), un rappresentante dell’azienda sanitaria, il farmacista, un rappresentante dell’associazione dei pazienti o del tribunale del malato, un medico legale, ecc.
In sostanza il gruppo va ragionato e pianificato nei componenti e nella sua attività. La composizione del gruppo richiede la formalizzazione ufficiale mediante delibera aziendale.
Commento. I pazienti affetti da polipatologie, ad es. SCC e diabete, sono ricompresi in differenti PDTA dedicati, sarebbe opportuno prevedere la confluenza in un PDTA integrato e questa pianificazione potrebbe essere un compito del MMG. - Ricerca di Linee Guida e/o Documenti.
Ogni componente ricercherà le Linee Guida o i Documenti consoni più recenti su cui basare il percorso. - Studio del territorio, della popolazione, delle sedi interessate.
Individuato il tipo di percorso: ospedaliero, territoriale oppure ospedale-territorio è fondamentale non prescindere dalle sedi in cui si opera per cui vanno attentamente considerati: le caratteristiche del territorio, la viabilità, gli accessi, i presidi e gli ospedali, la popolazione utente nonché le difficoltà legate all’utenza, al territorio, alle sedi di fruizione di servizi ed ai trasporti. - Disegno del Percorso.
Impostazione: punti di ingresso e di uscita del paziente.
Accessibilità: criteri di inclusione e di esclusione.
Professionisti medici ed infermieristici coinvolti.
Criticità: organizzazione, personale, struttura, utenza.
Commento. I punti di ingresso vanno definiti con estrema attenzione in relazione alla valorizzazione dell’impatto che si intende dare al percorso di cura. In sostanza i punti di ingresso vanno pianificati in rapporto agli obiettivi. Accessibilità: opportuno un accesso diretto al percorso tramite la segnalazione del MMG. - Tempistica.
È fondamentale rispettare una tempistica ben precisa che aiuti ad evitare ritardi biblici ed iniziare quanto prima l’attività attesa. Realizzare la costruzione del percorso in circa 6 mesi, a partire dalla formalizzazione ed insediamento del gruppo di lavoro, sembrerebbe un tempo ragionevole e che deve rappresentare il tempo massimo di attuazione in considerazione della tempistica delle riunioni, la ricerca documentale, lo studio di sedi, territorio ed utenza, l’illustrazione e la pubblicazione. - Illustrazione del percorso.
Una volta disegnato il percorso si procede alla presentazione mediante riunioni interdisciplinari. - Passo successivo la pubblicazione mediante opuscoli, poster.
- Si procede alla distribuzione dei Form del percorso ed alla pubblicazione sul sito web aziendale.
- Monitoraggio del percorso.
Il riscontro sulla funzionalità del percorso e sulla sua adeguatezza può essere fatto, a distanza di almeno sei mesi, dai professionisti interessati mediante lo strumento dell’Audit clinico, oltre chiaramente a tutti i meccanismi di rilevazione aziendale comprendenti indicatori di processo, di struttura, di esito, economici.
Commento. Sarebbe opportuno attivare un tavolo di regolamentazione per lo snellimento burocratico delle norme. - Rielaborazione e correzione.
I risultati dell’Audit clinico e degli Indicatori potranno fornire elementi sulla eventuale necessità di apportare modifiche. - Audit di controllo.
È possibile procedere successivamente, a distanza di un anno, ad un nuovo Audit di verifica. - Aggiornamento periodico.
Il percorso necessita di un processo di aggiornamento che va pianificato almeno ogni due anni o anticipato se giustificato dalla pubblicazione di nuove Linee Guida o documenti. Inoltre devono essere previsti eventuali aggiornamenti in base alle possibili modifiche intercorrenti riguardanti i componenti del gruppo di lavoro, le strutture coinvolte, l’assetto organizzativo.
Considerazioni finali
Lo schema proposto per la stesura di un PDTA è uno strumento di guida e di orientamento per chi, anche se non per la prima volta, si trova nella condizione di dover elaborare un percorso di cura. Infatti molto spesso ci si ritrova a semplificare la costruzione applicando le Linee Guida senza un necessario adeguamento delle stesse alle realtà locali o si costruisce un protocollo così come sono i dettami dell’Azienda, magari non sempre corrispondenti alla visione del professionista che opera quotidianamente. Avere un documento comune significa potere e dovere interagire con i rappresentanti aziendali condividendo una metodica di preparazione unificata. L’intento di questo progetto è quello di avere uno strumento di confronto, di “contrattazione” che possa aiutarci ad affermare quella che è la metodica di lavoro del cardiologo arginando prese di posizione o protocolli caduti dall’alto che non trovano un’adeguata corrispondenza nella realtà lavorativa e nelle problematiche quotidiane. Il modo di procedere, a nostro avviso, sarebbe quello che dovrebbe portare naturalmente il cardiologo al confronto con le Istituzioni ed alla condivisione dei piani lavorativi, far sì che usualmente, ad esempio, i vertici aziendali prima di procedere all’emanazione di un protocollo o altro, consultino gli specialisti di settore.
Da ripensare seriamente, inoltre, la possibilità di disegnare percorsi integrati per semplificare il trattamento dei pazienti con polipatologie. Purtroppo nella realtà odierna con le già gravi carenze di personale medico ed infermieristico e le problematiche strutturali ed organizzative che sono venute ad integrarsi con il drammatico quadro della pandemia da Covid 19, il rapporto con i vertici ministeriali ed aziendali si è fatto ancora più complicato ed è sempre più difficoltoso proporre piani di lavoro che presuppongono di conseguenza l’efficienza e l’adeguamento del personale e delle strutture.
In conclusione in considerazione del fatto che il documento presuppone l’adeguamento alle realtà locali unitamente ad una pianificazione concordata con gli interlocutori pubblici può ragionevolmente costituire uno strumento estremamente utile nel dialogo costruttivo tra operatori sanitari ed Istituzioni.
Autori
Laura Lalla Piccioni,
Vittorio Palmieri,
Alessandra Chinaglia,
Vincenzo Lopriore,
Damiana Fiscella,
Fabiana Lucà,
Alberto Deales,
Gilberto Gentili