Un percorso pre-definito e condiviso per la gestione del post-SCA guidato dal livello di rischio del singolo paziente può aiutare a migliorare gli outcome della fase cronica della malattia ischemica
L’ANMCO Sicilia ancora una volta protagonista in una iniziativa condivisa con l’Assessorato della Salute
Le malattie cardiovascolari sono, ancora oggi, la principale causa di morbilità e mortalità e si attestano come la voce di spesa più importante per i sistemi sanitari dei paesi europei; tra esse, le più frequenti e rilevanti sono le Sindromi Coronariche Acute (SCA), rispetto alle quali ben sappiamo quanto si sia riusciti a ridurre drasticamente la mortalità intraospedaliera. Tuttavia, l’andamento della mortalità postospedaliera è a tutt’oggi invece sorprendentemente stabile o addirittura in incremento, come rilevato in diversi studi europei e nordamericani. La gestione a mediolungo termine del paziente dopo la dimissione risulta ancora, quindi, tra gli aspetti critici del percorso assistenziale. L’assenza di una strategia sistematica di follow-up determina, d’altra parte, un notevole rischio di inappropriatezza delle prestazioni sia sotto l’aspetto clinico (esami e visite inutili) sia sotto quello economico (costi sanitari).
La gestione del paziente che ha superato la fase intraospedaliera di una SCA è un problema complesso che richiede strutture organizzative flessibili e competenze specifiche in grado di determinare un ottimale controllo dei fattori di rischio cardiovascolare, favorire l’assunzione dei trattamenti farmacologici raccomandati e l’aderenza agli stessi e a stili di vita corretti a medio-lungo termine, e programmare un follow-up clinicostrumentale “personalizzato”. Gli obiettivi di questo approccio sono rappresentati dal miglioramento della prognosi, con riduzione dell’incidenza di nuovi eventi cardiovascolari fatali e non fatali e di minore evoluzione verso lo scompenso cardiaco manifesto, con conseguente riduzione delle ospedalizzazioni e quindi dei costi assistenziali. Da queste premesse è nata in Sicilia l’idea di un tavolo tecnico regionale in cui diversi cardiologi, rappresentanti di ANMCO ed altre Società Scientifiche di settore, insieme ad alcune figure di riferimento dell’Assessorato della Salute, potessero confrontarsi sulla base delle più recenti evidenze scientifiche ed elaborare linee di indirizzo per la gestione di queste patologie nella loro fase post-acuta.
L’esperienza non è però una novità, visto che negli ultimi anni sono già stati elaborati, con le stesse modalità di fattiva collaborazione con le istituzioni sanitarie, altri utili documenti condivisi, volti sia a migliorare l’appropriatezza diagnostica e prescrittiva (Criteri di appropriatezza nell’indicazione dei test provocativi di ischemia miocardica in cardiologia nucleare, Criteri di appropriatezza delle procedure invasive diagnostiche in tema di cardiopatia ischemica, Criteri di appropriatezza nell’indicazione all’esame ecocardiografico e Raccomandazioni regionali per l’uso appropriato delle statine) che a porre le basi per una gestione corretta delle fasi post-acute delle cardiopatie (Raccomandazioni regionali per la dimissione e la comunicazione con il paziente dopo ricovero per evento cardiologico, Piano della Cardiologia Riabilitativa in Sicilia). Il risultato di questo sforzo collettivo è il documento di indirizzo regionale Criteri di appropriatezza nel followup clinico-strumentale dei pazienti dopo Sindrome Coronarica Acuta, approvato con Decreto Assessoriale del 2.12.2021 e pubblicato sulla GURS proprio alla vigilia di Natale 2021, che di fatto definisce il Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale del paziente cardiologico dimesso dalle Strutture del SSR dopo un episodio di SCA.
Il documento rappresenta uno strumento essenziale per attivare una valida continuità assistenziale, al fine di orientare i processi decisionali degli operatori sanitari, garantendo un approccio integrato, uniforme ed omogeneo in tutto il territorio regionale. In esso vengono identificati differenti sottogruppi di pazienti, in quanto i percorsi diagnostico strumentali da implementare devono differire in relazione alla categoria di rischio, allo scopo di fornire prestazioni di qualità ed appropriate, evitando cioè di dare troppo a chi richiede poco e viceversa, mantenendo la sostenibilità del sistema regionale. Il lavoro parte da una accurata ed aggiornata panoramica epidemiologica, riprende i temi del ruolo chiave della lettera di dimissione e della comunicazione con il paziente e del caregiver, ripercorre le evidenze di letteratura in campo di terapia farmacologica (includendo anche alcuni riferimenti regolatori al riguardo) ma anche di proposte di percorsi assistenziali, e infine si concentra sui criteri di appropriatezza, base indispensabile per la migliore gestione possibile da offrire ai nostri pazienti. Per rendere le linee di indirizzo il più possibile pratiche, nel documento vengono delineate le modalità di stratificazione del rischio dei pazienti, tenuto conto anche della capacità di risposta clinico-organizzativa del SSR, basata su una gradazione non verticale ma orizzontale, in modo da focalizzare correttamente il percorso clinico del paziente e quindi la tipologia di interventi diagnostici e terapeutici per prevenire il progredire della sua malattia verso il rischio di morte e di scompenso cardiaco.
Per ciascuna categoria di rischio viene indicato, con esaurienti tabelle riassuntive, il percorso cui avviare il singolo paziente nel follow-up post-dimissione. Trovandoci purtroppo ancora in fase pandemica, è prevista anche una appendice dedicata a questo particolare contesto, in cui spiccano alcune note riferite all’implementazione di strumenti di telemedicina. Come d’abitudine per i documenti di indirizzo, la parte finale è dedicata alla implementazione del documento presso le Aziende del SSR. Vengono pertanto suggeriti ai Direttori Generali gli atti formali da adottare per dare attuazione alle indicazioni del documento e vengono specificati gli indicatori (di struttura, di percorso e di esito) che saranno oggetto di monitoraggio da parte dell’Assessorato regionale della Salute. Ancora una volta quindi ANMCO Sicilia, in collaborazione operativa con le Istituzioni sanitarie regionali e con altre sigle scientifiche cardiologiche, ha messo in campo le proprie migliori risorse, dando un prezioso contributo ad un documento operativo per la gestione dei pazienti ischemici nella fase post-ricovero, che speriamo possa migliorare ulteriormente la nostra capacità di assistenza ai cardiopatici siciliani.
Autori
Giovanna Geraci,
Giovanni De Luca,
Maurizio Giuseppe Abrignani,
Antonio Francesco Amico