Chirurgia ibrida dell’arco aortico e dell’aorta toracica discendente nelle sindromi aortiche acute: una soluzione “semplice” ad un problema complesso
Le sindromi aortiche acute comprendono una costellazione di condizioni cliniche a diagnosi spesso insidiosa ed a prognosi potenzialmente infausta. Proponiamo un nostro modello di gestione e trattamento basato su una valutazione multidisciplinare in Aortic-Team.
Le sindromi aortiche acute (AAS) costituiscono una famiglia di manifestazioni cliniche ed anatomopatologiche a carico della parete aortica tra loro correlate, ad esordio drammatico e ad evoluzione spesso fatale. La patologia aortica acuta più frequente è la dissezione aortica tipo A, che interessa l’aorta ascendente e costituisce il 67% delle AAS. Le dissezioni tipo B (B-AD) sono meno frequenti (15-25% AAS) e sono definite dalla presenza del tear intimale distalmente all’origine della A. succlavia Sx. Tipologia e timing del trattamento dipende dalla localizzazione della lesione. Dissezione della aorta ascendente (A-AD: Stanford A; De Bakey I-II) ha indicazione chirurgica con criterio di urgenza e l’outcame è tempo dipendente. Dissezioni dell’aorta discendente (B-AD: Stanford B, De Bakey III) hanno indicazione a terapia medica piuttosto che medica+endovascolare. Accanto a queste due situazioni anatomopatologiche se ne può presentare una terza: dissezione dell’arco senza coinvolgimento dell’aorta ascendente, denominata NonANonB (NANB-AD). NANB-AD può presentare un entry-tear distalmente alla a. succlavia Sx (DE) oppure compreso tra a. succlavia Sx ed arteria anonima (AE). Evidenze IRAD indicano che le B-AD presentano mortalità globale del 13%, con mortalità ospedaliera del 10 % nelle forme non-complicate che sale al 50% nelle forme complicate. Il trattamento può essere conservativo (61-63 % casi): endovascolare (31% casi); chirurgico convenzionale (6-8% casi). Il trattamento endovascolare è tradizionalmente riservato alla quota di pazienti che presentano segni/sintomi di complicazione (dolore ricorrente/refrattario, versamento pleurico, ematoma periaortico, ischemia viscerale). I più forti predittori di mortalità in corso di B-AD sono l’età e lo stato di shock/ipotensione. Le sindromi aortiche vengono definite acute se l’insorgenza dei sintomi è entro i 14 giorni, iper-acute entro 24 ore e croniche oltre i 30 giorni. La più comune presentazione clinica è costituita da dolore toracico o interscapolare, nel paziente di sesso maschile nella VII decade di vita. È stato riscontrato un bioritmo delle AAS per cui la loro incidenza è maggiore nel mese di gennaio tra le ore 8,00 e le 9,00. La diagnosi è in prima battuta clinicoanamestica. Biomarkers correlato è il D-dimero che se negativo ha un elevato potere predittivo per escludere le AAS. Il gold-standard diagnostico, resta comunque l’Angio- TC. L’ecocardiogramma è, invece, indispensabile per valutazioni ancillari ai fini del completamento del planning operatorio. Oltre la classificazione anatomica, il decision making, il treatment–timing e la prognosi post-operatoria dipendono sia dalla tipologia di lesione che dalla espressione clinica, pertanto in riferimento alla classificazione di Svenson distinguiamo: I) Dissezione Classica (AD: compresenza di vero e falso lume); II) Ematoma intramurale (IMH); III) Dissezione focale con bulging di parete; IV) Ulcera aterosclerotica penetrante (PAU); Dissezione iatrogena/ traumatica. Nell’ambito delle AASNANB e nelle forme B-AD, siano esse dissezioni propriamente dette o ematoma intramurale in assenza di complicazioni o di instabilità di parete la strategia “wait-andwatch” è la più perseguita. Il nostro atteggiamento, invece, “wach-totreatment” consiste nel monitoraggio clinico strumentale della lesione e in attesa del più rapido trattamento sia endovascolare che ibrido. Sia B-AD che IMH (60-70% casi a carico dell’aorta toracica discendente) hanno carattere di complicazione se presente malperfusione o segni di instabilità di parete:
- dolore persistente/recidivo nonostante terapia medica ottimizzata;
- emorragia periaortica con tear diretto;
- profonda ulcerazione di parete (profondità >10 mm); progressione rapida del diametro aortico.
Il trattamento endovascolare (TEVAR) è frequentemente limitato da condizioni anatomiche non permissive per l’impianto endoprotesico (sede/morfologia colletti; estensione lesione; accessi vascolari). A fronte di queste difficoltà tecniche le procedure TEVAR consentono una prognosi migliore al prezzo di un più basso rischio operatorio, sia rispetto alla terapia medica che alla chirurgia open. Per la patologia cronica TEVAR-success consiste nella mera esclusione della sacca aneurismatica. Viceversa nella patologia acuta TEVAR-success presuppone chiusura dell’entry-tear, canalizzazione del flusso nel vero lume e conseguente trombosi del falso. Per cui nei casi di anatomia sfavorevole per un impianto stabile e duraturo, pratichiamo un approccio ibrido che consiste in “one stage” preparazione chirurgica della landing-zone ottimale e impianto endoprotesico. Nel segmento prossimale l’atterraggio può realizzarsi in una delle 5 zone secondo la classificazione di Ishimaru. Atterraggio in zona-0 (5%casi) presuppone un debranching completo dei tronchi epiaortici (arborizzazione dall’aorta ascendente). Atterraggio in zona- 1 (6% casi) necessita un rerouting mediante doppia trasposizione della a. succlavia Sxàcarotide comune Sxàsu a. anonima. Atterraggio in zona 2 (38% casi) rerouting mediante trasposizione singola della a.succlavia Sxàa.carotide comune Sx. L’aorta toracica discendente viceversa è distinta in 4 segmenti equivalenti compresi tra la a. succlavia Sx ed il tripode celiaco definiti in senso cranio caudale: prossimale, medio-prossimale, medio-distale e distale: un atterraggio sotto il tripode presuppone un debranching viscerale frequentemente con rivascolarizzazione dei vasi splancnici e derivazione diretta dall’aorta o dall’asse iliaco. Noi proponiamo un approccio multidisciplinare. In corso di AAS di tipo B-AD o NANB il paziente viene monitorizzato e stabilizzato con terapia medica (ipotensione controllata e B-blocco). Nelle lesioni con anatomia suitable for TEVAR seguiamo un approccio early surgery. Nelle anatomie complesse, in assenza di complicazioni maggiori seguiamo un approccio “short delay” che ci consente di pianificare la strategia di impianto e la configurazione del debranching. La nostra flow-chart decisionale:
- Presentazione clinica;
- Tipologia della AAS;
- Valutazione della lesione (instabile?/complicata?);
- Caratterizzazione anatomica (estensione/colletti);
- Pianificazione impianto ed eventuale debranching.
Questo approccio multidisciplinare ci consente il miglior rapporto successo chirurgico/benefico clinico rispetto ad una patologia rara, ma insidiosa e complessa.
Autori
Andrea Montalto,
Agostino La Marca,
Antonio Giovanni Cammardella,
Diego Magnano,
Domenico Mangino,
Giuseppe Punta,
Vincenzo Tarzia