Anatomia o fisiologia? Il duello continua nel FRAME-AMI trial

Il criterio migliore per la rivascolarizzazione completa è anatomico o fisiologico?

Confronto tra rivascolarizzazione guidata da angiografia o da riserva frazionale di flusso nel paziente con infarto miocardico e malattia multivasale

Un ulteriore tassello si è aggiuntoalla rivalità decennale traapproccio anatomico e approcciofisiologico nella valutazione dellamalattia coronarica. IL FRAME-AMItrial, recentemente apparso suEuropean Heart Journal, ha confrontatola valutazione anatomica (stenosicoronariche maggiori del 50%) conl’indagine funzionale (fractional flowreserve, FFR) in pazienti con infartomiocardico (STEMI e NSTEMI) emalattia multivasale. Il quesito posto dagliAutori è: come definire “completa” unarivascolarizzazione? Dopo aver trattatoefficacemente la lesione responsabile diinfarto, i pazienti venivano randomizzatia rivascolarizzazione delle stenosirimanenti mediante approccio guidatodalla sola angiografia, oppure guidatoda FFR: nel primo gruppo, venivanotrattate con angioplastica tutte lestenosi maggiori del 50%; nel secondogruppo, solo le stenosi maggiori del 50% e con FFR ≤ 0.80. Quale, tra questidue gruppi di pazienti, ha esiti clinicimigliori? Riformulando: se vogliamoraggiungere la rivascolarizzazione“completa” nel paziente con infartoe malattia multivasale, dobbiamorivascolarizzare tutte le stenosi maggioridel 50 % oppure è sufficiente trattaresolo quelle funzionalmente significative?

561 pazienti sono stati randomizzati 1:1e seguiti fino a 3.5 anni di follow – up. L’endpoint composito primario (morte, infarto, nuova rivascolarizzazione) è risultato minore nel braccio “FFR-guided” rispetto al braccio “angio-guided” (7.4%vs. 19.7 %, rispettivamente; P = 0.003).Dunque, i pazienti che vengono sottoposti a rivascolarizzazione completa sotto guida funzionale (FFR) vanno megliodi quelli rivascolarizzati sotto guida esclusivamente anatomica/angiografica. I risultati ribaltano quelli del FLOWER-MItrial (DOI:10.1056/NEJMoa2104650), in cui la rivascolarizzazione guidata da FFR delle lesioni non responsabili di infarto non aveva mostrato vantaggi rispetto alla sola guida angiografica. A onor del vero, gli stessi autori del FLOWER-MI avevano invitato alla cautela, consci del follow – up a breve termine (1 anno) e della popolazione più selezionata (solo STEMI). Vantaggi “collaterali” della strategia FFR-guided, nel FRAME-AMI, sono stati la minor quantità di mezzo di contrasto somministrato e il minor numero di stent impiantati.

1. la rivascolarizzazione completa,nei pazienti con infarto miocardicoacuto (STEMI e NSTEMI) migliora laprognosi;
2. la valutazione funzionale con FFRè uno strumento molto utile (se nonirrinunciabile) nella valutazione dellestenosi coronariche intermedie (50-70 %);
3. la valutazione funzionale medianteFFR è applicabile anche nel paziente consindrome coronarica acuta;
4. una stenosi coronaricaangiograficamente critica (classicamentedefinita come maggiore del 75%) in unsegmento coronarico prossimale chesottende un ampio territorio miocardico,non necessita di valutazione funzionalepropedeutica alla rivascolarizzazione;
5. sforziamoci sempre di contestualizzarel’anatomia coronarica con il paziente nelsuo complesso prima di rivascolarizzareuna lesione non responsabile diinfarto: rischio emorragico, rischiotrombotico, complessità tecnica dellarivascolarizzazione, comorbidità,aspettativa di vita sono fattori da tenerein considerazione.

L’unica lesione che va rivascolarizzata subito è quella che causa l’infarto, sulle altre si deve ragionare.

Autore

Leonardo Misuraca