Quali novità terapeutiche per i pazienti affetti da scompenso cardiaco acuto
Scompenso cardiaco acuto: update terapeutico
Content: ADVOR Trial
Le instabilizzazioni e riacutizzazioni di scompenso cardiaco (SC) modificano la storia naturale del paziente, determinando incremento di morbilità e mortalità. Segni e sintomi di congestione sono presenti nella maggior parte dei pazienti con instabilizzazione acuta di SC. I farmaci più utilizzati per ridurre i segni e sintomi di congestione sono i diuretici dell’ansa, che spesso non sono sufficienti a risolverla completamente. Secondo i dati dello studio DOSE, studio di confronto tra dosi e modalità infusive diverse con furosemide nello SC acuto pubblicato nel 2011, solo il 15% dei pazienti non presentano più congestione a 72 ore di trattamento e, secondo i dati del registro ADHERE, in dimissione il 20% dei pazienti presentano peso aumentato rispetto al momento del ricovero. Inoltre, la presenza di congestione correla con un outcome sfavorevole in termini di mortalità e reospedalizzazioni. L’ipotesi dello studio ADVOR è stata che l’acetazolamide, un diuretico che inibisce il riassorbimento di sodio a livello del tubulo prossimale del nefrone, possa favorire la risoluzione della congestione in associazione al diuretico dell’ansa. Lo studio randomizzato in doppio cieco ha testato l’ipotesi che l’aggiunta di acetazolamide ai diuretici dell’ansa possa potenziarne l’effetto, favorendo la diuresi e la natriuresi, determinando quindi una decongestione più rapida ed efficace. Sono stati arruolati pazienti ospedalizzati per SC (sia in emergenza che in elezione) e con diagnosi clinica di SC acuto con almeno un segno di congestione (uno tra edema, versamento pleurico, ascite), elevati livelli di NT-proBNP (>1000 pg/ml) o BNP (> 250 pg/ml) e già in trattamento con diuretico dell’ansa per almeno 1 mese con dosi uguali o superiori a: 1 mg di bumetanide, 40 mg di furosemide, 20 mg di torasemide. Sono stati esclusi pazienti con PAS <90 mmHg, con eGFR <20 ml/min/1,72 m2, che avevano fatto più di 80 mg di furosemide ev durante attuale ricovero e pazienti in terapia con SGLT2-i. Al momento dell’arruolamento in tutti i pazienti è stata sospesa la terapia con diuretici dell’ansa per os ed iniziata per via endovenosa in bolo ad un dosaggio uguale al doppio rispetto a quello della dose di mantenimento per os. Ad un gruppo è stato somministrato anche il bolo di acetazolamide endovena (500 mg), mentre all’altro gruppo un bolo con placebo. Nel secondo e terzo giorno dalla randomizzazione, se ancora presenti segni di congestione, si continuava la terapia con diuretici dell’ansa endovena in associazione ad acetazolamide o placebo. È importante notare come il trial prevedeva anche la sospensione di qualunque altro diuretico già in corso a domicilio, ad eccezione dei diuretici risparmiatori di potassio (pertanto diuretici quali idroclorotiazide, metolazone, amiloride, indapamide dovevano essere sospesi all’arruolamento). L’end point primario è stato il raggiungimento della decongestione, definita come assenza di segni di sovraccarico di volume (edema, versamento pleurico, ascite) al giorno 3 dalla randomizzazione, in presenza di un output urinario di almeno 3.5 L alla seconda mattina dopo la randomizzazione, ovvero a 30-48 ore dalla randomizzazione. End point secondari sono stati: la mortalità per tutte le cause e reospedalizzazioni per SC nei 3 mesi di follow up; la durata dell’ospedalizzazione; le variazioni del questionario EuroQoi-5 (EQ-5D) valutato al momento della randomizzazione, al quarto giorno, dopo eventuali reospedalizzazioni e dopo 3 mesi. Su un totale di 519 pazienti, una decongestione efficace è avvenuta in 108 pazienti (42%) del gruppo acetazolamide e in 79 (30%) nel gruppo placebo, con una percentuale di pazienti ancora congesti alla dimissione del 21% nel gruppo acetazolamide e 37% nel gruppo placebo. Il trattamento con acetazolamide è stato associato ad una maggiore diuresi e natriuresi. Il farmaco è risultato sicuro, non avendo determinato un peggioramento della funzionalità renale, ipokaliemia, ipotensione rispetto al placebo. A fronte di un maggior output urinario non c’è stato un beneficio in termini di outcome (sostanzialmente analogo tasso di mortalità e reospedalizzazione per scompenso cardiaco tra i 2 gruppi).
Conclusioni e commento allo studio
L’acetazolamide appare un farmaco sicuro che in aggiunta ai diuretici dell’ansa determina una decongestione più efficace nei pazienti con SC acuto. Il trial ADVOR suggerisce pertanto l’impiego nei pazienti ricoverati per SC acuto dell’acetazolamide in bolo ev, un diuretico di vecchia generazione che agisce sul tubulo contorto prossimale del nefrone alcalinizzando le urine e che pertanto necessita di controllare il pH del sangue periodicamente. Ancora una volta rimane una significativa percentuale di pazienti ancora congesti alla dimissione, 21% nel gruppo acetazolamide e 37% nel gruppo placebo, a dispetto di una degenza media di 9 e 10 giorni rispettivamente, fattore associato a nota prognosi sfavorevole. Uno dei messaggi impliciti più importanti di questo studio deve essere un maggiore sforzo ad ottenere una migliore decongestione del paziente, possibilmente applicando un blocco sequenziale del nefrone.
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Autori
Mauro Gori,
Luisa De Gennaro,
Samuela Carigi,
Renata De Maria,
Piero Gentile,
Giuseppe Leonardi,
Francesco Orso,
Maria Denitza Tinti,
Marco Marini