Se l’esercizio è un farmaco, qual è la dose giusta?

Ho conosciuto Erri De Luca come lettore grazie a mia moglie, che molti anni fa mi consigliò “Il peso della farfalla”: ricordo ancora quanto mi colpì quella scrittura, in cui traspariva un amore profondo per la montagna. Per questo ho letto con particolare interesse “Discorso per un amico”, il libro che De Luca dedica a Diego Zanesco, guida alpina, suo amico e compagno di montagne, morto nell’estate del 2023 sulla Tofana di Rozes. È proprio il modo in cui Diego è morto a rappresentare il punto di partenza del libro.

Apparentemente si tratta di una caduta in montagna, ma De Luca fatica ad accettare che sia stata provocata da un suo errore: Diego non era un escursionista inesperto, ma una guida alpina, grande scalatore, uomo attento, prudente e coscienzioso. La sua tesi è che non sia caduto mentre scalava, ma abbia avuto un infarto, lo stesso che, nei giorni precedenti, gli procurava stanchezza e disturbi che aveva scelto di trascurare, confidando nella sua intensa attività fisica, nella cura dell’alimentazione, nella conoscenza di un corpo che non aveva ancora sessant’anni. Ma l’infarto, osserva De Luca, è subdolo: maschera i propri segnali e così distoglie dal riconoscerli. Diego cadde all’indietro, a braccia aperte, fermandosi dopo una decina di metri. A orientarlo verso la “pista cardiaca” è anche una vicenda familiare che conosce da vicino: il fratello più giovane di Diego era morto tre anni prima per un infarto fulminante. Per De Luca la predisposizione ereditaria è, con le sue parole, “inesorabile”, un passaggio che colpisce per la precisione clinica con cui ricostruisce il meccanismo: la fiducia che nasce dall’attività fisica intensa, dalla cura dell’alimentazione, dalla conoscenza del proprio corpo, può convivere, senza che la persona lo sappia, con una cardiopatia silente, che maschera i propri segnali e per questo passa inosservata. Non sappiamo se sia andata così, ed è importante dirlo. Ma è proprio questa possibilità a rendere il racconto di De Luca vicino a ciò che noi medici conosciamo come morte cardiaca improvvisa: una persona apparentemente sana, allenata, asintomatica, può convivere con un substrato patologico mai riconosciuto, talvolta geneticamente determinato, capace di provocare un’aritmia ventricolare maligna. Un arresto cardiaco. La morte. Esiste però un’altra, enorme parte della popolazione nella quale la storia può essere cambiata: la persona sedentaria, il fumatore, chi presenta ipertensione, diabete o dislipidemia e non li tratta perché «la statina fa male ai muscoli», o perché colesterolo e pressione non danno segni di sé. Qui il rischio cardiovascolare si costruisce giorno dopo giorno attraverso i comportamenti, ed è qui che l’esercizio fisico diventa uno degli strumenti di prevenzione più importanti a nostra disposizione. Da molti anni diciamo che l’esercizio è un farmaco. Ma se lo è davvero, non basta prescriverlo: dobbiamo conoscerne la dose. Per molti anni il messaggio è stato soprattutto quantitativo: minuti a settimana, chilometri, passi, prima i famosi 10.000 al giorno, poi abbiamo compreso che il beneficio comincia molto prima e che anche piccoli aumenti rispetto alla sedentarietà modificano favorevolmente la prognosi. Il messaggio di sanità pubblica resta corretto e deve restare semplice: muoversi fa bene, e anche poco è meglio di niente. Ma prescrivere esercizio è diverso dal consigliare di “muoversi”. Se vogliamo usarlo come vera terapia, non dobbiamo più chiederci quanto esercizio fare, ma a quale intensità consigliarlo. È una domanda che discutiamo frequentemente nel nostro gruppo di lavoro, e alla quale un recente studio pubblicato nel 2026 sull’European Heart Journal da Wei e collaboratori offre una risposta interessante. Il titolo è già esplicativo: Volume vs intensity of physical activity and risk of cardiovascular and non-cardiovascular chronic diseases. Lo studio utilizza i dati della UK Biobank, e la sua forza sta anche nelle dimensioni e nella modalità di misurazione dell’attività fisica: l’analisi principale comprende 96.408 persone (età media circa 62 anni), nelle quali il movimento è stato registrato oggettivamente con un accelerometro al polso; una seconda popolazione, oltre 375.000 persone, disponeva di dati autoriferiti tramite questionari. Gli autori hanno osservato nel tempo eventi cardiovascolari maggiori, fibrillazione atriale, diabete, malattie infiammatorie, epatiche, respiratorie e renali, demenza e mortalità per tutte le cause. La domanda veramente nuova non era se chi si muove di più si ammala di meno ─ questo lo sappiamo da anni ─ ma se, a parità di quantità complessiva, cambiasse qualcosa quando una parte maggiore veniva svolta a intensità vigorosa. Ed è qui che il risultato diventa interessante: anche dopo aver considerato il volume complessivo, una maggiore proporzione di attività vigorosa restava associata a un rischio inferiore. Nei soggetti in cui più del 4% dell’attività complessiva era vigorosa, il rischio dei diversi outcome era inferiore del 29-61% rispetto a chi non svolgeva alcuna attività vigorosa. Il dato interessante emerge separando statisticamente il contributo dell’intensità da quello del volume.

Per gli eventi cardiovascolari maggiori il potenziale preventivo stimato associato all’intensità era del 17,8%, contro il 6% del volume; per la fibrillazione atriale 16,2% contro 5%; per la demenza 32,3% contro 8,1%; per la mortalità per tutte le cause 31,4% contro 14,2%. In termini semplici, la quantità di movimento conta, ma conta anche come ci muoviamo: una quota relativamente piccola di attività vigorosa si associa a un beneficio che il solo aumento del volume non spiega. La relazione non cresce però indefinitamente: per diversi outcome, eventi cardiovascolari, fibrillazione atriale, demenza, mortalità, l’associazione favorevole tende a un plateau quando la quota vigorosa supera circa il 5% dell’attività complessiva. È difficile non pensare a una curva doserisposta: una dose insufficiente di un farmaco può non dare l’effetto desiderato, aumentandola si raggiunge l’effetto terapeutico, ma oltre un certo limite il beneficio non cresce più nella stessa misura e possono comparire effetti indesiderati. Con l’esercizio, il principio potrebbe non essere così diverso. Dobbiamo però essere molto prudenti. Questo studio non dimostra che il 4-5% rappresenti la “dose giusta” di esercizio vigoroso, né autorizza a trasferire automaticamente questi numeri ai nostri pazienti: è uno studio osservazionale, gli stessi autori segnalano un possibile confondimento residuo, la misurazione con accelerometro è durata solo sette giorni, e la popolazione della UK Biobank è prevalentemente di origine europea, elementi che ne limitano la generalizzabilità. Il vero valore di questo lavoro non è forse darci un numero da prescrivere, ma costringerci a cambiare la domanda.

Non basta più chiedere al paziente «Fa attività fisica?», né quante volte alla settimana. Se l’intensità contribuisce alla prognosi indipendentemente dal volume, dobbiamo chiederci quale intensità sia efficace per quella persona, e al tempo stesso sicura. Ed è qui che il problema diventa ancora più interessante per chi si occupa di pazienti cardiovascolari. Che cosa significa attività vigorosa in una cardiopatia ischemica, in una cardiomiopatia, o in chi assume un betabloccante? Basta una percentuale della frequenza cardiaca massima, o serve il test cardiopolmonare, con soglie ventilatorie, risposta del lattato, percezione dello sforzo e osservazione di ciò che accade realmente durante l’allenamento? La risposta non potrà essere uguale per tutti, perché anche il concetto di intensità è individuale: una camminata veloce può essere uno sforzo moderato per una persona allenata e vigoroso per una persona sedentaria. La stessa velocità, gli stessi watt o la stessa frequenza cardiaca possono rappresentare “dosi” completamente differenti in persone differenti. Forse è questa la vera evoluzione che ci aspetta: per anni abbiamo detto alle persone di muoversi di più; oggi dobbiamo continuare a farlo, ma imparare anche a prescrivere meglio, identificando, soprattutto nel cardiopatico, la finestra in cui l’intensità produce il massimo beneficio in sicurezza.

Perché l’esercizio è un farmaco. Ma, come tutti i farmaci, non basta sapere che funziona: dobbiamo prescriverlo alla persona giusta, e alla dose giusta.♥