L’Architettura della Cura: Casa di Comunità, una rivoluzione gestionale attuabile?

L’ Architettura della Cura: Casa di Comunità, una rivoluzione gestionale attuabile?

Per decenni, l’immaginario collettivo della medicina si è identificato con la sirena dell’ambulanza e il grande ospedale ad alta tecnologia.

Era la medicina del modello reattivo: attendere l’evento acuto, intercettarlo in emergenza e riparare il danno. Tuttavia, con l’aumento dell’aspettativa di vita e l’esplosione delle patologie croniche, questo approccio ha mostrato i suoi limiti sistemici. È qui che nasce l’esigenza della proattività assistenziale.

L’obiettivo della sanità moderna si è spostato dal semplice “cure” (la guarigione dell’acuzie) al “care” (la gestione continuativa della salute). La Casa di Comunità (CDC) rappresenta l’incarnazione fisica e concettuale di questo cambio di paradigma: non un semplice edificio, ma un nodo di rete multidisciplinare disegnato per intercettare i bisogni prima che si trasformino in emergenze. Se a livello nazionale la svolta sistemica è stata formalizzata con il DM 77/2022 e i fondi del PNRR (Missione 6), la Toscana ha rappresentato il vero laboratorio pionieristico di questa visione. Già con l’esperienza pluridecennale delle Case della Salute, la Regione Toscana ha anticipato i tempi, applicando sui propri territori principi scientifici di population health management e il modello dell’Expanded Chronic Care Model (ECCM). All’interno della Casa di Comunità si va a ricreare un ecosistema che mira alla ricomposizione della frammentazione sanitaria: Medici di Medicina Generale (MMG) affiancati dall’Infermiere di Famiglia e di Comunità collaborano con specialisti ambulatoriali ed ospedalieri oltre che con assistenti sociali ed altre figure professionali (psicologi, fisioterapisti) che integrandosi, vanno a rispondere ai determinanti biologici, psicologi e sociali della persona in quel determinato territorio. Anche l’avanzare della tecnologia ha permesso di ampliare l’offerta al cittadino grazie ai sistemi di telemedicina come la refertazione telematica dell’elettrocardiogramma, le televisite ed il teleconsulto, altre ad una diagnostica di primo livello come l’ecografia point of care oppure la possibilità di eseguire esami ematici rapidi (POCT). L’offerta è stata ulteriormente arricchita recentemente dalla presenza del Punto di Intervento Rapido (PIR) per la gestione delle urgenze cliniche minori che non richiedano l’accesso ad un pronto soccorso.

Il progetto della Cardiologia Firenze 1 (Ospedale San Giovanni di Dio, Ospedale Santa Maria Nuova)
La nostra esperienza, basata su anni di attività, di lavoro spalla a spalla con i MMG all’interno delle strutture Territoriali, interpreta questa collaborazione non come un “freddo” poliambualtorio ma come un reale ponte organizzativo tra le necessità sanitarie e sociali del territorio e la nostra realtà Ospedaliera. La nostra risposta a queste esigenze prevede diversi servizi.

• Prima consulenza cardiologica e consulenza cardiologica di controllo con slot dedicati ai MMG della CDC proprio per favorire una medicina di prossimità e la presa in carico totale del paziente.
• Lettura telematica degli ECG sia come servizio esterno sia inserito all’interno del PIR per ottimizzare il lavoro svolto dalla continuità assistenziale. 
• Teleconsulto periodico sia con i MMG interni alla Casa di Comunità che con tutti i medici dell’Area Fiorentina.
• “Heart Team” territoriale a cadenza periodica per la condivisione dei casi più complessi con i MMG, allargato anche alle altre specialistiche ed a tutte le altre figure professionali afferenti alla struttura.
• Dotazione di strumenti per l’analisi rapida, mediante sangue capillare, dei valori di peptidi natriuretici (NTproBNP) per una diagnosi differenziale della dispnea, con attivazione, per quei pazienti con valori di NTproBNP patologico, di un percorso dedicato con presa in carico da parte della nostra struttura sia per una prima visita che per eventuali successivi accertamenti fino al completamento della diagnosi e alla corretta gestione terapeutica (percorso “FAST-HF”).
• Dotazione di sistemi di telemonitoraggio con kit dedicati per il monitoraggio periodico dei parametri vitali (pressione arteriosa, saturazione, frequenza cardiaca, peso corporeo, ECG portatile) per i pz con scompenso cardiaco, sia in automisurazione da parte del paziente che attraverso l’attivazione della Centrale Operativa Territoriale (COT) che invia infermieri al domicilio del paziente.
• Collaborazione con le COT per la gestione delle terapie infusive direttamente a domicilio del paziente (per esempio la terapia diuretica).
• Possibilità di somministrazione di farmaci (es diuretici, ferro, antidislipidemici) direttamente all’interno della CDC attraverso l’attivazione di percorsi di day service.
• Istituzione della figura dello “specialista unico di percorso”: allo scopo di facilitare l’integrazione tra la cardiologia ospedaliera e territoriale, incrementare le competenze tecniche e migliorare la conoscenza dei percorsi gestionali da parte degli specialisti territoriali.

Già da due anni stiamo portando avanti questo progetto di integrazione tra cardiologi ospedalieri e territoriali che svolgono parte della loro attività all’interno dei reparti di cardiologia ospedaliera sia in termine di sedute ambulatoriali ma anche con coinvolgimento in attività di guardia in UTIC. Le sedute ambulatoriale territoriali lasciate scoperte in CDC vengono garantite da cardiologi ospedalieri che si “proiettano” sul territorio. Questo modello sta riscontrando un notevole favore da tutte le parti coinvolte e garantisce un’integrazione ottimale in CDC tra specialista ospedaliero e MMG.

Conclusioni: il futuro è vicino a casa
La Casa di Comunità rappresenta il centro Hub del territorio. Un luogo in cui la scienza dell’organizzazione sanitaria incontra la vita quotidiana delle persone. È la risposta a una medicina che rischiava di diventare troppo impersonale o troppo ospedalocentrica, restituendo alla salute la sua dimensione più autentica: quella di bene comune, capillare e accessibile e la nostra unità operativa in questo setting sta partecipando in maniera attiva alla creazione ed al perfezionamento di questo sistema.♥