Terapia antiaggregante ed anticoagulante nella chirurgia non cardiaca: highlights e pitfalls
La gestione della terapia antiaggregante ed anticoagulante nel paziente candidato a chirurgia non cardiaca “Pillole” di un vocabolario unico per specialisti
La gestione della terapia antiaggregante ed anticoagulante nel paziente candidato a chirurgia non cardiaca “Pillole” di un vocabolario unico per specialisti«Le tue ossa sono senza midollo, il tuo sangue è freddo; tu non hai virtù visiva in cotesti occhi che sbarri» (W. Shakespeare, Macbeth)
Uno dei dilemmi amletici e rappresentativi di una moderna torre di Babele della pratica clinica è la gestione della terapia antiaggregante e anticoagulante nei pazienti candidati a chirurgia non cardiaca. Da un lato interrompere la terapia aumenta il rischio trombotico, dall’altro continuare il trattamento può aumentare il rischio emorragico Correlato all’intervento; è necessario bilanciare la terapia in modo da prevenire sanguinamenti eccessivi senza aumentare il rischio tromboembolico. Secondo la letteratura gli interventi chirurgici si suddividono in relazione al loro rischio emorragico (rischio di sanguinamento, outcome sfavorevole in caso di eventi emorragici).
PCI – I pazienti sottoposti a PCI sono in duplice terapia antiaggregante (aspirina e un inibitore del recettore P2Y12) allo scopo di ridurre il rischio di infarto del miocardio principalmente indotto da trombosi di stent nei primi mesi post PCI. Difatti si stima che il 5-10% dei pazienti sottoposti a stenting coronarico è sottoposto a chirurgia non cardiaca entro il primo anno post PCI e lo sforzo clinico del cardiologo è quello di determinare il timing appropriato dell’intervento.
RISCHIO TROMBOTICO – Una precoce sospensione della DAPT post PCI è il più forte predittore indipendente di trombosi, evento ad altissima morbilità causa del 50-70% di rischio di IMA. Il periodo peri-operatorio è gravato da uno stato protrombotico e proinfiammatorio mediato principalmente da un aumento dell’aggregazione piastrinica e una riduzione della fibrinolisi.
CARDIOASPIRIN – Deve essere continuata in tutti i pazienti post PCI per il periodo perioperatorio (classe IB) se il rischio di sanguinamento lo consente. Solamente nei casi di chirurgia intracranica, spinale ed intraoculare (rischio emorragico alto) si può sospendere l’aspirina 7 giorni prima della procedura; in tal caso l’intervento deve essere effettuato in centri con cath-lab attivo 24 ore su 24.
TIMING INTERVENTO – I pazienti in duplice terapia antiaggregante che necessitano di un intervento in urgenza (pena rischio di vita) il chirurgo deve anticipare un alto rischio emorragico. Una infusione perioperatoria di piastrine potrebbe essere necessaria in caso di sanguinamenti eccessivi come terapia di salvataggio.
CHIRURGIA NON CARDIACA ELETTIVA – Se l’intervento in programma è considerato a basso rischio emorragico è consigliato non sospendere la DAPT. Se il rischio risulta elevato si raccomanda di differire l’intervento di almeno 6 mesi in paziente post-PCI elettiva e di 12 mesi post-SCA, permettendo il completamento dell’intero ciclo di DAPT previsto (classe IA).
Per interventi di chirurgia non cardiaca definiti tempo-sensibile dopo valutazione multidisciplinare (chirurgia rinviabile da 3 a 6 mesi senza impattare sugli outcome) se il rischio trombotico è basso si consiglia la sospensione degli inibitori del recettore P2Y12 nei tempi previsti e di continuare l’aspirina. Se invece il paziente presenta un rischio trombotico elevato come prima scelta si consiglia di rimandare la chirurgia.
TERAPIA BRIDGE – La terapia bridge con agenti endovenosi (inibitori della glicoproteina IIB/IIIA oppure inibitore del P2Y12) può essere presa in considerazione in caso di interventi tempo-sensibile non rinviabili in pazienti ad alto rischio trombotico secondo il timing indicato nella figura in allegato (Figura 1).
RIPRESA DI TERAPIA – Se la terapia antiaggregante è stata sospesa prima dell’intervento chirurgico è raccomandata la ripresa della terapia il prima possibile (entro 48 h) in accordo con il rischio emorragico postoperatorio.
TERAPIA ANTICOAGULANTE – È fondamentale determinare il tipo di anticoagulante utilizzato, la sua indicazione specifica (FA, trombosi venosa profonda, embolia polmonare) e la durata della terapia.
DOAC – La gestione degli anticoagulanti orali diretti può essere adattata in base alle caratteristiche cliniche del paziente. Si raccomanda di sospendere questi farmaci 24-48 h prima dell’intervento, a seconda dell’emivita del farmaco e della clearance renale (Figure 2 e 3). Difatti nelle procedure chirurgiche a rischio emorragico minore è indicata l’esecuzione della procedura a 12-24 h dall’ultima assunzione del farmaco senza interruzione della terapia (Classe I). D’altro canto per le procedure chirurgiche non ad alto rischio emorragico è indicata la sospensione in accordo con le caratteristiche farmacocinetiche della molecola e con le caratteristiche cliniche del paziente (Classe I) con reintegro nelle ore successive all’intervento e non è raccomandata la terapia “bridge” (Classe III).
AVK – Per i pazienti in terapia con antagonisti della vitamina K la gestione è più complessa e può richiedere il bridging con eparina a basso peso molecolare a seconda del rischio tromboembolico individuale del paziente. È indicato mantenere l’INR ai limiti inferiori del range terapeutico previsto senza terapia ponte, se non vi è alto rischio trombotico. Invece nei casi in cui vi è un alto rischio trombotico (protesi valvolare meccanica, pregressa tromboembolia, disfunzione ventricolare sinistra severa e stato di ipercoagulabilità) è indicata la sospensione con inizio della terapia bridge; mentre nel rischio tromboembolico molto alto (ictus negli ultimi 3 mesi, elevato rischio di TEV ricorrente, trombosi apicale) se l’intervento non è differibile bisogna interrompere la terapia anticoagulante ed iniziare la terapia ponte.
RIPRESA DI TERAPIA – La tempistica per la ripresa della terapia anticoagulante dopo la chirurgia viene eseguita bilanciando il rischio di emorragia postoperatoria con il rischio di eventi tromboembolici. Nei casi di chirurgia d’urgenza si raccomanda di interrompere immediatamente la terapia con DOAC; nei pazienti nei quali si renda necessario neutralizzare l’effetto anticoagulante devono essere sottoposti ad un accurato monitoraggio dei parametri emostatici. La collaborazione interdisciplinare per la gestione perioperatoria risulta fondamentale per garantire la sicurezza del paziente durante e dopo l’intervento chirurgico.♥
Bibliografia
1. Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S, et al. Stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2010; 56:1357.2. Mahla E, Lang T, Vicenzi MN, et al. Thromboelastography for monitoring prolonged hypercoagulability after major abdominal surgery. Anesth Analg 2001; 92:572.
3. Hawn MT, Graham LA, Richman JS, et al. Risk of major adverse cardiac events following non cardiac surgery in patients with coronary stents. JAMA 2013; 310:1462.
4. Columbo JA, Lambour AJ, Sundling RA, et al. A Meta-analysis of the Impact of Aspirin, Clopidogrel, and Dual Antiplatelet Therapy on Bleeding Complications in Noncardiac Surgery. Ann Surg 2018; 267:1.
5. Graham MM, Sessler DI, Parlow JL, et al. Aspirin in Patients With Previous Percutaneous Coronary Intervention Undergoing Noncardiac Surgery. Ann Intern Med 2018; 168:237.
6. Angheloiu GO, Gugiu GB, Ruse C, Pandey R, Dasari RR, Whatling C. Ticagrelor removal from human blood. JACC Basic Transl Sci 2017; 2:135–145.
7. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery: Developed by the task force for cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC). European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924.
