Obiettivo: diffondere il valore della organizzazione in rete e di un rapporto circolare (riferimento-condivisione-condivisione-riferimento) tra Cardiologi generalisti e LVAD Team
La promozione della organizzazione in rete passa primariamente attraverso la diffusione della cultura sull’uso del LVAD e attraverso la gestione del flusso di rapporti tra territorio e centro di riferimento
I dispositivi di assistenza meccanica al ventricolo sinistro di lungo termine (LVAD) rappresentano uno dei cardini della terapia sostitutiva cardiaca ed hanno dimostrato di migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita dei pazienti con scompenso cardiaco end-stage. Essi consentono – mediante pompa centrifuga – di erogare un flusso continuo che vicaria la funzione del ventricolo sinistro fino a una portata di oltre 5 l/min. L’unico attualmente in commercio è il dispositivo HeartMate 3 (HM3), pompa a levitazione magnetica con un ridotto tasso di complicanze trombotiche. Pur essendo purtroppo ampiamente sottoutilizzati, il numero di LVAD è progressivamente crescente. Nell’ultima decade il numero di LVAD come bridge al trapianto (BTT) si è progressivamente ridotto mentre è cresciuta la quota di device da Destination Therapy (DT) (DT 73%, BTT 7.9%). La sopravvivenza a 3 aa dei portatori di LVAD risulta attualmente pari a 81% vs il 41% del gruppo in terapia medica ottimale. Il Cardiologo generalista avrà pertanto una probabilità progressivamente crescente di entrare in rapporto con questi pazienti. I numeri degli impianti sono ancora relativamente ridotti in Italia (nel 2022: 230 impianti). Il centro di riferimento per la Toscana è rappresentato dall’Azienda Ospedaliero Universitaria Senese. Tra il 2019 e il 2022 sono stati impiantati 21 dispositivi LVAD. La sopravvivenza media a 30 gg è stata 81% e ad 1 anno 76,2% (media nazionale, ad un anno, 73,5%) link. I pazienti eseguono periodici controlli nel centro di riferimento, che è dotato di un numero telefonico per le urgenze, attivo 24/7. In caso di emergenza/urgenza non differibile, il paziente afferisce al Pronto Soccorso di pertinenza territoriale, da cui i Colleghi possono contattare il LVAD TEAM per la gestione della problematica. Nell’ambito delle attività del Consiglio Direttivo ANMCO Toscana abbiamo voluto porre l’attenzione su questa terapia col duplice obiettivo di:
- sensibilizzare il Cardiologo generalista sulla opportunità del riferimento “precoce” del paziente al centro di riferimento;
- fornire i principi generali di gestione del paziente in LVAD nel management ambulatoriale ordinario e nel riconoscimento e gestione delle complicanze.
L’intento è diffondere il valore della organizzazione in rete primariamente attraverso la diffusione della cultura legata all’uso di tale dispositivo. Il flusso dei rapporti tra Cardiologi generalisti e LVAD Team riteniamo possa essere rappresentato da un flusso circolare:
Referral -> condivisione <- ->condivisione -> Referral.
Se infatti nella I fase di riferimento del paziente al Centro LVAD il flusso è centripeto, la gestione del paziente torna poi sul territorio per il followup ordinario (in condivisione con il LVAD Team) per ritornare quindi al Centro di Riferimento in condizioni di complicanze acute oltre che di follow-up specialistico elettivo. Abbiamo pertanto ritenuto di stilare un documento messo a disposizione dei Soci toscani sul sito web ANMCO (sezione Approfondimenti ANMCO Regione Toscana) in cui abbiamo schematizzato i principi di funzionamento del device, la nuova fisiologia del paziente, i warning più frequenti e le specificità degli allarmi di più comune riscontro.
OBIETTIVO 1:-> RIFERIMENTO PRECOCE
Perché: per evitare che la comparsa di caratteristiche di fragilità nel paziente rendano proibitivo l’accesso alle terapie non convenzionali e per una adeguata maturazione degli aspetti psicosociali del paziente e dei caregiver.
Chi riferire: pazienti con scompenso cardiaco e persistenza di sintomi severi nonostante terapia medica ottimale/device, senza severa disfunzione ventricolare destra e/o insufficienza tricuspidalica severa, con background psicosociale stabile, con ≥1 tra:
- Frazione di eiezione ventricolare sinistra <25% + inabilità all’esercizio o con consumo di O2 di picco al test cardiopolmonare <12 ml/kg/min (<14 se intolleranti ai beta-bloccanti) o <50% del predetto;
- ≥3 ospedalizzazioni per scompenso nei ≤12 mesi senza causa precipitante reversibile;
- Dipendenza da inotropi in infusione continua o da device meccanici di assistenza al circolo temporanei (es Impella);
- Disfunzione d’organo progressiva (epatica, renale, cachessia cardiaca, ipertensione polmonare tipo 2) da ipoperfusione e non da pressioni di riempimento inadeguate (PCWP ≥20 mmHg e pressione arteriosa sistolica ≤90 mmHg, o indice cardiaco ≤2 L/ min/m2).
OBIETTIVO 2 -> GESTIONE DI:
Velocità: parametro indipendente del LVAD, a gestione medica (tra 5.000 e 6.200 in HM3). La posizione del SIV, l’entità del rigurgito mitralico, l’apertura della valvola aortica forniscono inferenze sulla sua adeguatezza.
Allarmi: HM3 ha due tipi di allarmi – fissi (contattare il centro di riferimento) e transitori (riguardano le connessioni e le batterie). Il tutto va declinato in relazione alla clinica del paziente.
Misurazione della Pressione Arteriosa (PA): da eseguire con Doppler (polso assente o intermittente). Ad apertura della valvola aortica il flusso corrisponde alla PA sistolica, negli altri casi alla PA media (MAP, vn 75-85 mmHg); warning per PA > 90 mmHg per rischio di eventi neurologici (stroke) e trombosi di pompa.
Rianimazione Cardio-Polmonare (RCP): l’assenza di polso condiziona un precoce riconoscimento del pulseless electrical activity (consigliato ACLS per MAP < 50 mmHg); consigliata ascoltazione cardiaca del VAD HUM; in pazienti con basso flusso persistente (verificata la connessione delle drivelines), ipoperfusione di organo e MAP < 50 iniziare ACLS e massaggio cardiaco esterno (procedura a basso rischio di dislocazione della pompa).
Aritmie: il cuore con LVAD può tollerare tachicardie ventricolari per ore/giorni, (circolazione simil-Fontan con basse resistenze polmonari) specie se non troppo veloci, se il ventricolo destro riesce a fornire un adeguato precarico. Indicata la valutazione mediante interrogazione dei CIED. In caso di deterioramento emodinamico/aritmie refrattarie da considerare impianto di ECMO.
RUOLO DEL CARDIOLOGO GENERALISTA
- Visite con misurazione della PA.
- Valutazione della Volemia: aggiustamenti di terapia diuretica in accordo con LVAD Team (sistema molto sensibile alle condizioni di precarico).
- Interrogazione CIED periodica e in relazione a sintomi.
- Riconoscimento delle possibili complicanze: patologie LVADcorrelate (es. emorragie gastrointestinali da angiodisplasie intestinali); patologie LVADspecifiche (trombosi di pompa, infezione profonda a partenza dal cavo della driveline).
In conclusione, il lavoro di sensibilizzazione sulla conoscenza dei dispositivi di assistenza meccanica ha la promessa di permettere ai tanti Cardiologi “esperti” presenti sul territorio regionale di interagire con il Centro Referente con adeguata cognizione e con un linguaggio comune per una gestione efficace del paziente e per promuovere la valorizzazione delle competenze del territorio stesso. Il Leitmotiv che ha guidato il CDR Toscano è stato quindi “demistificare” il nucleo ostico della tecnologia e della complessità del paziente portatore di LVAD per superare la diffidenza conoscitiva e gestionale.
Bibliografia
- Varshney et al, Current Trends in Durable LVAD Therapy JACC (7 9), 2022: 1092 – 1107.
- Chaudhry et al LVADs: a primer for the General Cardiologist CIRC 2022; 11:e027251.
- Approfondimenti ANMCO Regione Toscana: LVAD: “I Need Help Too” Sito Web ANMCO.
