Confronto tra scintigrafia con difosfonati e risonanza magnetica cardiaca
Le tecniche di imaging rivestono ormai un ruolo fondamentale non solo nella diagnostica ma anche nel follow-up dei pazienti con amiloidosi cardiaca. Progressi importanti nell’utilizzo della risonanza magnetica cardiaca (RMC) e il ruolo centrale della scintigrafia con difosfonati (99mTc-DPD) nell’algoritmo diagnostico non bioptico ampiamente utilizzato, hanno portato a un enorme aumento delle diagnosi in tutto il mondo. Inoltre, nuove terapie disease modifying specifiche sono ora in uso clinico di routine e diversi ulteriori farmaci sperimentali sono oggetto di attiva ricerca attraverso ampi studi clinici internazionali. Di conseguenza, vi è un’urgente necessità di identificare modalità di imaging che traccino accuratamente la risposta alle terapie e le variazioni del carico di amiloide cardiaca. Due recenti lavori scientifici pubblicati dai ricercatori del National Amyloidosis Center (NAC) di Londra su importanti riviste internazionali provano a chiarirci le idee sulla capacità delle metodiche di imaging di valutare il burden di amiloide nel cuore.
Ruolo della scintigrafia con difosfonati
La scintigrafia con 99mTc-DPD è una pietra miliare dell’algoritmo diagnostico dell’l’amiloidosi cardiaca da transtiretina (ATTR-CM), grazie al quale circa il 70% dei pazienti affetti da questa malattia viene oggi diagnosticato senza eseguire una biopsia extracardiaca o cardiaca. Nonostante il fatto che il ligando a cui si legano i traccianti ossei marcati con 99mTc rimanga sconosciuto, l’elevata sensibilità del 99mTc- DPD nell’identificare i depositi di amiloide TTR nel cuore lo rende una modalità di imaging utile non soltanto nella fase diagnostica ma potenzialmente anche per il monitoraggio della risposta al trattamento. In altri termini, variazioni della captazione di tracciante nel cuore durante terapie disease modifying potrebbero indicare la risposta o meno alla terapia specifica. Per rispondere a questo quesito i ricercatori del NAC hanno condotto uno studio di imaging multimodale, comprendente l’ecocardiografia, la risonanza magnetica cardiaca (CMR), i biomarcatori ematici (NTproBNP e Troponina) e la scintigrafia
con 99mTc-DPD, per determinare l’utilità della scintigrafia seriata nel monitorare la risposta al trattamento e le variazioni del carico di amiloide cardiaca (Razvy et al JACC Cardiovasc Imaging. 2025;18:899 – 908). Lo studio retrospettivo ha valutato 66 pazienti trattati con terapie disease modifying (tafamidis, inotersen, patisiran), con scansioni pre e post trattamento a circa 27 mesi di distanza, analizzando la percentuale di dose iniettata (PID) e il Perugini score come indicatori di carico amiloide. La riduzione media di PID è stata di circa l’1,5%, statisticamente significativa, ma non correlata con altri biomarcatori di severità o miglioramento clinico. In particolare, non è stata trovata alcuna correlazione significativa tra variazioni di PID e parametri ecocardiografici, biomarcatori come NT-proBNP, o dati di risonanza magnetica cardiaca (Figura 1 pannello superiore). In circa il 42% dei pazienti si osservava un miglioramento della scintigrafia (riduzione del Perugini score o PID), associato a un peggioramento clinico o di altri biomarcatori, evidenziando discordanza tra i dati di scintigrafia e l’andamento clinico e suggerendo che la riduzione di uptake potrebbe riflettere una diminuzione della formazione di nuovo amiloide piuttosto che una regressione del carico totale. La variabilità della fissazione del tracciante potrebbe essere influenzata da redistribuzione tra compartimenti corporei, come tessuti molli e ossa, che competono per il legame con i traccianti, rendendo difficile interpretare i cambiamenti nel tempo. Se da una parte la natura del legame tra i traccianti ossei e componenti della amiloide cardiaca non sono ancora chiaramente compresi, dall’altra la mancanza di correlazione tra cambiamenti scintigrafici e altri indicatori di malattia suggerisce che la scintigrafia con 99mTc-DPD non è un affidabile marker di risposta terapeutica nella ATTR-CM.
Ruolo della risonanza magnetica cardiaca
Sempre da ricercatori del NAC arriva un altro importante lavoro che cerca di chiarire il ruolo della risonanza magnetica cardiaca nei pazienti con amiloidosi (JACC. 2026;87:505 – 518) e di identificare parametri in grado di predire l’andamento nel tempo della malattia e la risposta alla terapia. Sono stati studiati 1.541 soggetti sottoposti a CMR per amiloidosi TTR, classificati come portatori di varianti di TTR (n = 123), ATTR extracardiaca (n = 41), ATTR-CM in fase iniziale (n = 70) o ATTR-CM conclamata (n = 1.308). L’endpoint primario era la mortalità per tutte le cause. Tra i vari parametri valutati, particolare importanza viene data al Volume Extracellulare (ECV). I valori di ECV sono stati categorizzati in 5 gruppi: <30%, nessuna infiltrazione; dal 30% al 39%, infiltrazione lieve; dal 40% al 49%, infiltrazione moderata; dal 50% al 59%, infiltrazione moderata-grave; ≥60%, infiltrazione grave. Durante un follow-up mediano di 2,8 anni, 612 pazienti (40%) sono deceduti. Dal punto di vista prognostico, l’ECV prediceva in modo indipendente la mortalità. mantenendo il suo valore prognostico indipendentemente da troponina, NT- proBNP, dei gradi di Perugini da 1 a 3 e nei terzili dell’indice di massa ventricolare sinistra (LVMI) (Figura 1 pannello inferiore). In particolare, l’ECV ha identificato l’infiltrazione miocardica anche quando i biomarcatori e l’ecocardiografia indicavano un basso rischio, supportando il suo ruolo come marcatore precoce della malattia in grado di riclassificare i pazienti prima che si manifesti la cardiomiopatia da transtiretina conclamata. L’ECV quantifica direttamente il substrato amiloide extracellulare. Anche gli individui con solo un lieve aumento dei biomarcatori o sintomi minimi hanno mostrato un carico di amiloide sostanziale. Questa osservazione suggerisce che, una volta diagnosticata la ATTR-CM, l’infiltrazione miocardica è già significativa. Nel contesto di un panorama terapeutico in espansione, che include sia agenti mirati alla produzione di nuova amiloide sia terapie progettate per eliminare i depositi esistenti, la mappatura dell’ECV potrebbe rivelarsi uno strumento utile per la stadiazione della malattia, la prognosi e la pianificazione del trattamento nella ATTR-CM.
Conclusioni
La variazione di uptake alla scintigrafia con 99mTc-DPD non si associa ai biomarcatori di risposta e progressione della malattia nella ATTR – CM. È necessario condurre studi prospettici di grandi dimensioni per validare o confutare il ruolo di questa tecnica nel monitoraggio terapeutico. La risonanza magnetica con mapping ECV rimane l’indicatore più affidabile, mentre lo sviluppo di nuovi traccianti molecolari potrebbe offrire alternative future. ♥
