Terapia di secondo livello nella dislipidemia: esperienza clinica dell’ASST Lecco con percorso strutturato per la gestione territoriale

Introduzione
La dislipidemia rappresenta uno dei principali fattori di rischio cardiovascolare modificabili. Nonostante l’impiego di statine ad alta intensità, una quota rilevante di pazienti non raggiunge i target di LDL raccomandati dalle Linee Guida ESC/EAS 2019. In questo contesto, la terapia di secondo livello comprende diverse opzioni farmacologiche – inibitori monoclonali di PCSK9, inclisiran, ezetimibe e acido bempedoico – con differenti profili di efficacia, sicurezza e impatto organizzativo. La sfida attuale non è solo farmacologica, ma anche organizzativa: integrare queste strategie in modelli assistenziali che favoriscano aderenza e continuità ospedale-territorio.

 Metodologia e organizzazione del servizio
Presso la nostra ASST di Lecco è stato sviluppato un ambulatorio dedicato alle dislipidemie, finalizzato alla presa in carico dei pazienti con mancato raggiungimento dei target lipidici nonostante terapia di primo livello oppure con intolleranza alle terapie convenzionali. L’ambulatorio opera secondo un modello integrato che prevede: • valutazione specialistica ospedaliera, in presenza o in telemedicina; • prescrizione centralizzata delle terapie di secondo livello; • monitoraggio clinico e biochimico strutturato; • coinvolgimento degli Infermieri di Famiglia e Comunità (IFeC); • integrazione funzionale con Case di Comunità per la continuità assistenziale. Per inclisiran è stato implementato un Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale (PDTA), approvato nel giugno 2023, che prevede la prescrizione centralizzata tramite registri AIFA/ARGO e la somministrazione decentrata presso le Case di Comunità prossime al domicilio del paziente. Questo assetto organizzativo consente di ridurre il carico logistico per il paziente mantenendo un controllo specialistico appropriato. 

Opzioni terapeutiche di secondo livello
Gli inibitori di PCSK9 comprendono gli anticorpi monoclonali (evolocumab, alirocumab), che aumentano la clearance delle LDL ottenendo riduzioni del 55-60% e una significativa diminuzione degli eventi cardiovascolari, sebbene la necessità di somministrazioni frequenti possa limitarne l’aderenza, e inclisiran, che attraverso il silenziamento dell’mRNA di PCSK9 consente una riduzione di LDL di circa il 50% con sole due somministrazioni annuali dopo il carico, mostrando buona efficacia e tollerabilità ma senza dati definitivi sugli outcome cardiovascolari. Ezetimibe e acido bempedoico rappresentano invece opzioni utili nei pazienti prossimi al target LDL o non eleggibili o intolleranti ai PCSK9 inibitori; in particolare, l’acido bempedoico ha dimostrato una riduzione degli eventi cardiovascolari nei pazienti intolleranti alle statine, pur con un effetto ipolipemizzante meno marcato rispetto ai PCSK9 inibitori. 

Criteri di scelta nel modello organizzativo
Nel nostro servizio la scelta terapeutica per la terapia di secondo livello si basa su una valutazione clinico-organizzativa individualizzata: 

• anti-PCSK9 monoclonali nei pazienti con buona aderenza a regimi frequenti e necessità di rapido abbattimento lipidico;
• inclisiran nei pazienti con difficoltà di aderenza a somministrazioni frequenti e accesso facilitato alle strutture territoriali;  
• ezetimibe e/o acido bempedoico in caso breve distanza del target di LDL, intolleranza, controindicazioni o non rimborsabilità delle altre terapie secondo i criteri AIFA.

Per inclisiran, il PDTA consente prescrizione AIFA-compliant, monitoraggio specialistico centralizzato e somministrazione territoriale, ottimizzando l’aderenza terapeutica. 

Impatto clinico e organizzativo
La riduzione di LDL è direttamente correlata alla riduzione del rischio cardiovascolare, con una diminuzione relativa del rischio di circa il 22% per ogni riduzione di 1 mmol/L. Tuttavia, nella pratica clinica reale, il beneficio dipende in larga misura dalla persistenza terapeutica. Il modello organizzativo adottato, basato su ambulatorio dedicato e integrazione ospedale-territorio, mira a massimizzare l’aderenza e quindi il beneficio clinico effettivo. L’esperienza maturata ha consentito di migliorare l’aderenza ai controlli programmati, utilizzare la telemedicina per rivalutazioni cliniche selezionate, facilitare la somministrazione territoriale di inclisiran e integrare in modo strutturato cardiologi, IFeC e farmacisti ospedalieri. 

Sviluppi futuri: telemedicina post-dimissione
A partire dal 2026 è previsto l’avvio di un progetto di controllo precoce post-dimissione in telemedicina dedicato ai pazienti con dislipidemia in prevenzione secondaria. Il programma prevede una rivalutazione a breve termine dopo la dimissione ospedaliera, con monitoraggio dei parametri lipidici, valutazione dell’aderenza e rapido adattamento della terapia ipolipemizzante. L’obiettivo è intercettare precocemente le criticità terapeutiche, ottimizzare il raggiungimento dei target LDL e rafforzare la continuità assistenziale tra ospedale e territorio. 

Conclusioni
La gestione della dislipidemia di secondo livello richiede un approccio integrato che combini appropriatezza farmacologica e modelli organizzativi efficienti. L’esperienza della nostra realtà dimostra come un ambulatorio dedicato, supportato da PDTA strutturati e da una forte integrazione ospedale-territorio, consenta di valorizzare le diverse opzioni terapeutiche disponibili. In particolare, il percorso per inclisiran rappresenta un esempio di come l’organizzazione possa diventare uno strumento attivo per migliorare l’aderenza e tradurre l’innovazione farmacologica in benefici clinici reali, in linea con i principi della medicina di prossimità. ♥