Nei giorni 10 e 11 Febbraio 2023, si è svolta a Firenze la 2a conferenza nazionale del club delle UTIC ANMCO, un evento diretto dal Presidente ANMCO Furio Colivicchi e coordinato da Serafina Valente. L’obiettivo dell’evento è stato quello di favorire la crescita delle competenze clinico-assistenziali dei medici delle UTIC, dando spunti di riflessione soprattutto ai giovani cardiologi, i quali rappresentavano la gran parte della platea.
Il primo simposio è stato dedicato allo scompenso cardiaco acuto in area critica. Marco Marini ha trattato il tema dell’inquadramento multiparametrico dei diversi fenotipi clinici di scompenso acuto; in particolare, ha sottolineato la necessità di identificare precocemente la congestione e l’ipoperfusione attraverso segni clinici, strumentali (pressione venosa centrale, pressione arteriosa cruenta) ed ecocardiografici, con l’obiettivo di intervenire sull’ipoperfusione occulta (SVcO2<65%), prima di arrivare a uno stato conclamato (lattati>2 mmol/L). A seguire, Massimo Iacoviello ha parlato del blocco sequenziale del nefrone e di come, conoscendo bene i diuretici, dove e come agiscono e la loro farmacocinetica, si possa instaurare un approccio terapeutico di tipo sequenziale. Così, è possibile agire contemporaneamente a più livelli prima di ricorrere alla terapia sostitutiva renale, ed ottenere il giusto equilibrio tra la decongestione e un’adeguata volemia. Luca Villanova, invece, ha affrontato il tema della ventilazione eco-guidata in UTIC e di come si possano valutare il pre-carico, lo stato di congestione, le pressioni polmonari, l’interdipendenza ventricolare e altri parametri emodinamici, con l’obiettivo di valutare l’interazione cuore-polmone, riducendo al minimo l’effetto deprimente della ventilazione sulla performance ventricolare destra. Passando agli inotropi, Gaetano Maria De Ferrari ha analizzato in maniera critica gli studi disponibili per questa classe di farmaci, incoraggiando una tailored therapy con inotropi e vasopressori in pazienti con shock cardiogeno. Viene sottolineato come non bisogna considerare solo la MAP (<65 mmHg) ma anche altri parametri di perfusione (output urinario, lattati, bicarbonati, deficit di basi).
Proseguendo con il tema dello shock cardiogeno, Alessandro Navazio ha aperto il secondo simposio analizzandone eziologia, eterogeneità fenotipica e impatto sulla prognosi. Viene sottolineato come l’integrazione dei diversi fenotipi di shock e la valutazione dei risk modifiers permettano di ottimizzare i processi decisionali sul trattamento terapeutico. Anche Roberta Rossini si è focalizzata sullo shock cardiogeno, in particolare sullo shock in corso di sindrome coronarica acuta. Ha sottolineato l’importanza delle reti tempo-dipendenti, con approccio rapido e metodico, per prevenire l’evoluzione del quadro di infarto in shock; un aspetto fondamentale per ridurre la mortalità è quello di applicare il contropulsatore o altri supporti meccanici il più precocemente possibile e non dopo la rivascolarizzazione. Nella relazione successiva, Paolo Trambaiolo, ha affrontato il complesso tema dello shock cardiogeno da disfunzione ventricolare destra, indice indipendente di mortalità. La gestione terapeutica deve prendere in considerazione la correzione delle cause reversibili, la valutazione del ventricular-arterial coupling, l’ottimizzazione del precarico (fluidi e diuretici), del post-carico (vasodilatatori polmonari) e della contrattilità miocardica (inotropi, tra cui il levosimendan che, rispetto alla dobutamina, riduce le resistenze polmonari).
A chiudere la sessione, Serafina Valente ha presentato una serie di casi clinici sull’uso del supporto meccanico nello shock cardiogeno; i sistemi di assistenza al circolo sono molto utili a mantenere la portata cardiaca e un’adeguata perfusione d’organo ma soprattutto a evitare la degenerazione nello stadio D ed E della scala SCAI.
A chiudere la prima giornata di lavori, il terzo simposio ha trattato il tema “Le UTIC oggi”. Maddalena Lettino, riprendendo il documento di consenso ACVC/ESC, ha parlato dell’organizzazione delle UTIC, della competenza e del numero dei componenti lo staff, oltre che della suddivisione in livelli dei presidi ospedalieri sulla base sia del numero di utenti afferenti che della complessità delle cure offerte. Proseguendo, Fabrizio Oliva ha tenuto un intervento sul ruolo e sull’organizzazione delle UTIC italiane, ripercorrendo la storia che ha portato alla trasformazione delle Unità di Cure Coronariche in Unità di Cure Intensive Cardiologiche. Il relatore ha voluto sottoporre all’attenzione di tutti la necessità di riconsiderare il numero delle UTIC sul territorio nazionale, ridefinirne gli standard qualitativi, strutturali e tecnologici indispensabili, il ruolo delle UTIC spoke ed i requisiti delle UTIC tipo C (che dovrebbero essere dotate di emodinamica 24/7 e cardiochirurgia).
Alberto Genovesi Erbert apre il quarto simposio parlando di ventilazione invasiva, spiegando come la decisione di intraprendere una NIV si basi sulla valutazione congiunta del quadro clinico (presenza di distress respiratorio, coscienza e capacità di collaborazione) ed emogasanalitico (pH, P/F, pCO2). È stata eseguita una disamina dei vari tipi di ventilazione, sottolineando la necessità di assicurarsi che il ventilatore eroghi la pressione di supporto e che il trigger sia efficace. Proseguendo, Roberta Della Bona ha parlato di sedo-analgesia, spiegando come la sedazione debba essere lieve-moderata, somministrando preferibilmente propofol (in caso di ventilazione meccanica) o dexmeditomidine. Importante, inoltre, è la precoce mobilizzazione del paziente, le relazioni sociali con i familiari e la stimolazione cognitiva con riorientamento spaziotemporale. Luisa Cacciavillani ha preso, invece, in esame le tecniche di terapia sostitutiva renale (RRT), chiarendo le indicazioni cliniche, la gestione della terapia anticoagulante e l’importanza della collaborazione con il nefrologo. Viene sottolineata l’importanza del corretto timing per avviare la RRT, che si basa sulla valutazione di indici clinici (come il sovraccarico di volume) e parametri biochimici di squilibrio metabolico. Il simposio è stato chiuso parlando di cure di fine vita con Alice Sacco; bisogna identificare il paziente con insufficienza cardiaca avanzata e quadro clinico di terminalità, conoscere le normative vigenti che ne regolano la gestione (n. 219/2017), e ottimizzare le cure con il supporto del palliativista, dello psicologo, degli infermieri e della famiglia, proponendo un modello di UTIC “aperta”.
Ad aprire il quinto simposio è stata la relazione di Fortunato Scotto di Uccio che si è soffermato sulla gestione della durata della DAPT (“short” vs “long”) nel contesto delle SCA; questa va modulata in base al rischio emorragico/trombotico del singolo paziente, riportando i dati di sicurezza della DAPT di breve durata nell’alto rischio emorragico. Emanuele Tizzani ha riportato i dati epidemiologici relativi ai MINOCA, descrivendone diverse eziologie, terapie mirate e prognosi; da sottolineare è l’elevata incidenza nelle donne ed il non trascurabile tasso di mortalità ad un anno (1,15- 3,5%).
A seguire, Gianni Casella ha presentato i dati della letteratura sul “Door to Balloon” (DTB) e sul “Door to Unload” (DTU) nello STEMI, concludendo che il DTB è l’obiettivo principale; tuttavia, il DTU può essere una strategia interessante per impedire che infarti importanti sviluppino danni miocardici molto estesi. Infine, a chiudere il simposio, Giovanna Geraci si è focalizzata sulla stratificazione prognostica precoce e sulla gestione clinica del profilo lipidico e metabolico nel paziente con SCA. Ha, inoltre, sottolineato la necessità di uno stretto controllo dei valori di colesterolemia, di trigliceridi e di glicemia in questa categoria di pazienti.
Il sesto simposio ha continuato a carpire l’attenzione dei convenuti. L’esposizione di Giuseppina Maura Francese sulle aritmie ventricolari e storm aritmico ha focalizzato la problematica chiarendo, in primis, le definizioni. In seguito, Stefania Angela Di Fusco ha dettagliatamente riportato il recente documento di consenso ANMCO-SIMEU per la gestione appropriata della fibrillazione atriale in pronto soccorso. Infine, la relazione di Carlotta Sorini Dini sulla sindrome post-arresto cardiaco ha avuto come leit motiv il riconoscimento precoce e il trattamento appropriato delle aritmie cardiache.
I sei simposi sono stati intervallati da flash lectures su: trattamento delle SCA nel paziente oncologico (Irma Bisceglia), uso degli SGLT2i nel paziente acuto (Fabrizio Oliva), fast track per i PCSK9I (Carmine Riccio) e loro impiego nel post SCA (Furio Colivicchi), uso del defibrillatore indossabile (Giancarlo Casolo), acido bempedoico (Furio Colivicchi), rischio residuo e trigliceridi (Stefano Urbinati), obesità (David Mocini), e una controversia sull’impiego dell’IABP (Fortunato Scotto di Uccio e Leonardo De Luca).
La conferenza si è chiusa con i saluti del Presidente ANMCO e della coordinatrice del Club delle UTIC: a loro vanno i ringraziamenti da parte del gruppo giovani ANMCO per l’opportunità di partecipazione e discussione. Svolgere questi incontri nazionali è senza dubbio importante per ottimizzare la complessa gestione delle emergenze, condividere le preziose esperienze dei diversi centri, focalizzando l’attenzione sul paziente critico. Complimenti anche allo staff della segreteria ANMCO per la mirabile organizzazione.
Autori
Michele Magnesa,
Stefania Angela Di Fusco,
Filippo Zilio,
Pietro Scicchitano,
Maria Chiara Gatto,
Noemi Bruno,
Chiara Bernelli,
Gianmarco Iannopollo,
Claudio Montalto,
Stefano Poli,
Aldo Pietro Maggioni,
Serafina Valente