Le sfide della medicina personalizzata nelle popolazioni sottorappresentate
Negli ultimi anni la terapia dello scompenso cardiaco ha conosciuto una straordinaria evoluzione grazie ai risultati dei grandi trial clinici e all’introduzione di strategie terapeutiche sempre più efficaci. Le evidenze scientifiche disponibili hanno contribuito a modificare significativamente la prognosi dei pazienti e rappresentano oggi il fondamento delle raccomandazioni contenute nelle principali linee guida internazionali.
Tuttavia, accanto a queste solide certezze, persistono numerose aree di incertezza soprattutto per ciò che riguarda donne, anziani fragili, soggetti affetti da insufficienza renale, pazienti pluricomorbidi e ad elevata complessità clinica che spesso risultano infatti sottorappresentati nei trial registrativi e negli studi randomizzati che guidano la pratica clinica contemporanea. Questa discrepanza tra il paziente “ideale” della ricerca clinica e il paziente “reale” della pratica quotidiana impone al cardiologo uno sforzo costante di interpretazione e personalizzazione delle evidenze disponibili. Le cosiddette “aree grigie” della terapia dello scompenso cardiaco non rappresentano pertanto ambiti marginali della disciplina, bensì uno dei principali terreni di confronto della cardiologia moderna, nel quale competenza clinica, multidisciplinarietà e centralità della persona assumono un ruolo determinante. Da queste considerazioni è nato il webinar “Le aree grigie della terapia dello scompenso cardiaco: i pazienti lasciati ai margini dei grandi trial”, promosso dall’Area CardioGeriatria ANMCO in collaborazione con le Aree Scompenso Cardiaco e Cardiologia di Genere. Il webinar, svoltosi il 03.06.2026, ha visto la partecipazione di circa 80 professionisti collegati online ed ha offerto un’importante occasione di confronto su alcune delle situazioni cliniche più complesse e frequenti della pratica assistenziale quotidiana. Il webinar è disponibile anche on demand sul sito ANMCO, consentendo di fruirne nel tempo. La presenza congiunta delle tre Aree ANMCO ha permesso di affrontare il tema dello scompenso cardiaco attraverso prospettive complementari, riportando al centro dell’attenzione quelle popolazioni che risultano ancora oggi sottorappresentate nei trial clinici. La moderazione dell’incontro è stata affidata a Nadia Ingianni, in qualità di Chairperson dell’Area CardioGeriatria ANMCO, a Samuela Carigi, Chairperson dell’Area Scompenso Cardiaco e ad Antonia Mannarini, Chairperson dell’Area Cardiologia di Genere, a testimonianza della collaborazione tra le tre Aree promotrici dell’iniziativa. In questo contesto si sono inseriti gli interventi dei relatori, che hanno affrontato alcune delle principali aree di incertezza nella gestione dello scompenso cardiaco, offrendo prospettive differenti, ma accomunate dall’obiettivo di riportare al centro dell’attenzione il paziente reale. Ad aprire il webinar è stato il Dott. Giuseppe Ciliberti dell’Area Cardiologia di Genere con la relazione “Scompenso al femminile: quello che i trial non ci hanno detto”. È stato evidenziato come lo scompenso cardiaco non sia una patologia sovrapponibile nei due sessi, ma presenti differenze rilevanti in termini di epidemiologia, fenotipi clinici, substrato biologico, rischio aritmico e risposta ai trattamenti. Nonostante tali differenze, le donne continuano a essere sottorappresentate nei principali trial clinici sullo scompenso cardiaco, in particolare nell’ambito dell’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione ridotta. Questa limitata rappresentazione rende più complessa l’applicazione delle evidenze alla popolazione femminile reale e sottolinea la necessità di una maggiore inclusione delle donne nella ricerca cardiovascolare. È stato inoltre evidenziato come molte delle implicazioni cliniche delle differenze di sesso non siano ancora completamente definite. Alcuni dati suggeriscono infatti una diversa risposta a specifiche terapie e dispositivi, ma le evidenze disponibili risultano ancora limitate. La Dott.ssa Mariarosaria Catalano, dell’Area Cardiologia dello Scompenso, ha affrontato il tema della sindrome cardiorenale, evidenziando come la gestione dei pazienti con scompenso cardiaco e malattia renale cronica rappresenti ancora oggi una delle principali sfide della pratica clinica. In particolare, i pazienti con insufficienza renale avanzata risultano spesso esclusi dai grandi trial sullo scompenso cardiaco, rendendo più complessa l’applicazione delle evidenze scientifiche. Pur in presenza di dati incoraggianti sull’utilizzo di alcune terapie in grado di modificare la storia naturale della malattia, anche nelle fasi più avanzate. In questo contesto è stata quindi sottolineata la necessità di percorsi cardionefrologici strutturati e di ulteriori studi dedicati a queste popolazioni ad elevata complessità clinica. Il Dott. Carlo Ammendolea dell’Area di CardioGeriatria ha richiamato l’attenzione sul concetto di fragilità, sottolineando come l’età anagrafica non possa essere considerata l’unico parametro per guidare le decisioni cliniche. Se l’età rappresenta un dato anagrafico, la fragilità è una sindrome multidimensionale caratterizzata da una ridotta riserva funzionale e da una maggiore vulnerabilità agli eventi avversi. La relazione ha sottolineato l’importanza di distinguere il paziente anziano robusto da quello fragile, attraverso una valutazione multidimensionale che includa aspetti clinici, funzionali, cognitivi e sociali. In ambito cardiovascolare, il riconoscimento precoce della fragilità assume un ruolo fondamentale per personalizzare le strategie terapeutiche, definire obiettivi di cura appropriati e preservare il più possibile autonomia, qualità di vita e indipendenza del paziente. A seguire il contributo del Dott. Luca Antonio Felice Di Odoardo, sempre dell’area di CardioGeriatria, dedicato alle strategie di titolazione farmacologica nell’anziano con scompenso cardiaco.
Il messaggio principale è stato racchiuso nel titolo stesso della relazione: “Titolare, semplificare, non rinunciare”. Anche nel paziente anziano e complesso non deve prevalere un atteggiamento rinunciatario. Pur in presenza di fragilità, polifarmacoterapia e pluricomorbilità, il paziente può beneficiare delle terapie raccomandate dalle linee guida. La sfida consiste nel personalizzare il trattamento, semplificare i regimi terapeutici quando necessario e perseguire una titolazione graduale e sostenibile, mantenendo come obiettivo il miglioramento della prognosi e della qualità di vita. A chiudere il percorso è stato il Dott. Giovanni Pulignano con una riflessione sul gap di rappresentazione delle coorti geriatriche nei trial sullo scompenso cardiaco. La distanza tra il paziente dei grandi studi e il paziente reale rimane una delle principali criticità della cardiologia contemporanea. Molti trial hanno arruolato soggetti relativamente giovani, con limitate comorbilità e livelli di fragilità ridotti rispetto alla popolazione che viene quotidianamente gestita nei reparti di cardiologia. È stata sottolineata la necessità di promuovere studi più inclusivi, capaci di valutare non solo mortalità e ospedalizzazioni, ma anche outcome particolarmente rilevanti per il paziente anziano, quali autonomia funzionale, qualità di vita e mantenimento dell’indipendenza. Alla discussione hanno partecipato in qualità di discussant i colleghi Denitza Tinti, Vittoria Rizzello, Raffaella Mistrulli, Giorgio Caretta, Giulia Taborchi e Martina Milani. Il confronto ha ulteriormente evidenziato come la gestione dello scompenso cardiaco richieda oggi un approccio centrato sulla persona e non esclusivamente sulla malattia. Dall’integrazione tra cardiologia, geriatria, nefrologia e medicina di genere emerge la possibilità di costruire percorsi assistenziali più appropriati per i pazienti che tradizionalmente restano ai margini delle evidenze. Il dibattito è stato ulteriormente arricchito dai colleghi collegati online, che hanno contribuito ad un confronto costruttivo, confermando come le problematiche affrontate rappresentino questioni aperte e di grande rilevanza nella pratica clinica quotidiana. In particolare, il dibattito si è concentrato sulle difficoltà di applicazione delle evidenze scientifiche ai pazienti anziani, fragili e pluricomorbidi, nei quali la personalizzazione delle strategie terapeutiche rimane un elemento fondamentale del percorso assistenziale.
Prospettive future Il webinar ha confermato come le cosiddette aree grigie non rappresentino eccezioni della pratica clinica, ma costituiscano il contesto nel quale il cardiologo si confronta quotidianamente.
Donne, anziani fragili, pazienti con insufficienza renale e soggetti affetti da pluricomorbilità non possono più essere considerati categorie “speciali”, ma devono diventare protagonisti della ricerca clinica e dell’organizzazione assistenziale.
Solo riducendo la distanza tra il paziente dei trial e il paziente reale sarà possibile sviluppare una cardiologia realmente inclusiva, personalizzata e orientata ai bisogni della popolazione che assistiamo ogni giorno. In questa prospettiva è fondamentale promuovere una cultura della complessità, favorire il dialogo multidisciplinare e stimolare una ricerca clinica sempre più rappresentativa della realtà dei nostri pazienti. E’ auspicabile una maggiore rappresentazione di tali categorie di pazienti nella ricerca clinica, al fine di sviluppare percorsi assistenziali sempre piu’ appropriati, personalizzati e sostenibili per il sistema sanitario.
La riflessione conclusiva che emerge da questo webinar riguarda il futuro della medicina dello scompenso cardiaco, sempre più orientata verso un approccio di precisione, capace di integrare sesso biologico, fenotipo, fragilità e caratteristiche individuali del paziente. L’ obiettivo finale è una medicina realmente personalizzata, in grado di coniugare evidenze scientifiche e complessità clinica.♥
