La cardiopatia ischemica può essere diagnosticata avvalendosi di diverse metodiche Tradizionalmente l’ecografia da stress è stata utilizzata nella diagnosi del dolore toracico Oggi possiamo avvalerci anche della TC coronarica che offre una valutazione morfologica non invasiva di tutto l’albero coronarico
Il giusto test per il giusto paziente Quando preferire la TC coronarica e quando l’ecografia da stress nel paziente con dolore toracico
Le malattie cardiovascolari sono responsabili di 1 decesso su 3 nel mondo e la causa più frequente di mortalità cardiovascolare è la malattia coronarica. Il dolore toracico è il secondo motivo più comune per rivolgersi al pronto soccorso (PS) e, a causa dell’elevata prevalenza e della significativa mortalità associata alla malattia coronarica, l’angina e la sindrome coronarica acuta sono spesso le prime ipotesi diagnostiche. Le Linee Guida Europee del 2020 ci dicono che la tomografia computerizzata (TC) coronarica ha un valore predittivo negativo elevato per escludere le sindromi coronariche acute (SCA), e che i pazienti che si presentano al pronto soccorso con probabilità pre-test da bassa a intermedia per SCA e una TC normale hanno una prognosi eccellente. La TC coronarica fornisce informazioni sulla posizione, l’estensione e la tipologia delle placche aterosclerotiche (Figura 1).
I test funzionali consentono di valutare se i sintomi sono correlati alla presenza delle placche e portano alla visualizzazione di aree ischemiche (Figura 2). Queste ultime possono essere evidenziate e valutate con diverse tecniche di imaging, ottenute confrontando le immagini a riposo con quelle ottenute dopo stress fisico (lettoergometro semisupino, cicloergometro seduto, treadmill) o farmacologico (dobutamina, adenosina, dipiridamolo), mediante ecocardiografia (ES), tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli (SPECT) o con emissione di positroni (PET). Inoltre c’è un recente interesse nell’uso dello stress farmacologico come parte della TC e della risonanza magnetica (MRI), e nella determinazione della riserva di flusso frazionaria (FFR) con TC.
La scelta del test dipende da una varietà di fattori:
- se si tratta di pazienti in valutazione acuta o stabile,
- quale è la probabilità pre-test di CAD del singolo paziente,
- l’accuratezza del test,
- la probabilità che i risultati dei test cambino la gestione clinica del paziente,
- la disponibilità della metodica e l’esperienza del Centro.
Da qualche tempo c’è un vivo interesse su come snellire l’attesa nel PS per dimettere rapidamente e in sicurezza i pazienti che accedono al PS con dolore toracico. Dal momento che la grande maggioranza di essi non ha patologie che richiedono un trattamento immediato, diventa fondamentale poter eseguire un esame diagnostico rapido, poco costoso e con una buona capacità diagnostica e prognostica. Determinare la modalità ottimale per il triage del dolore toracico è un obiettivo non solo dei medici ospedalieri, ma anche della ricerca sull’efficacia comparativa dei diversi test diagnostici. Diversi trial multicentrici hanno dimostrato che l’angiografia coronarica precoce con TC riduce in modo sicuro la durata della degenza rispetto all’approccio standard con test ematochimici (troponina) e con test funzionali. La TC coronarica ha un netto vantaggio di velocità e di disponibilità oltre che di costi ridotti rispetto ai diversi tipi di stress test. Il suo utilizzo è pertanto considerato appropriato in un percorso di valutazione precoce per i pazienti con un livello iniziale di troponina normale. Per questi motivi la crescente richiesta di TC coronarica ne sta aumentando rapidamente la diffusione, mentre le richieste di tutte le forme di test funzionali, soprattutto nel setting acuto (PS) stanno diminuendo. Ma l’entusiasmo rispetto a questa nuova promettente metodica si ferma davanti ad altre preoccupazioni relative al suo uso estensivo:
- l’esposizione alle radiazioni (anche se molto basse),
- l’aumento dei test non invasivi successivi a causa del rilevamento di stenosi di gravità intermedia,
- l’elevato numero di TC non diagnostiche per l’inesperienza o l’uso di apparecchiature datate o la presenza di aritmie,
- l’aumento della richiesta di coronarografia per stenosi considerate anatomicamente di grado severo, il che può portare a rivascolarizzazioni coronariche di beneficio incerto.
C’è poi da considerare l’aumento dell’utilizzo delle risorse cliniche a valle e l’onere inerente ai risultati accidentali. Ciascuno di questi problemi può essere affrontato e spesso risolto dall’uso alternativo e/o integrativo dell’ecocardiografia da stress, metodica di basso costo e di eccellente accuratezza diagnostica e prognostica nel dolore toracico stabilizzato. Se l’obiettivo del test cardiaco non invasivo è selezionare i pazienti che è sicuro dimettere dal PS, la TC cardiaca rappresenta sicuramente un vantaggio. Studi randomizzati hanno mostrato all’unanimità una riduzione della durata della degenza in PS e dei costi con TC coronarica rispetto all’assistenza standard. In contrasto con questo approccio, uno studio randomizzato pubblicato su JACC nel 2018 da Levsky et al, forniva il primo confronto tra TC coronarica e ES in pazienti con dolore toracico che accedevano al PS e mostravano una riduzione statisticamente significativa dell’8% in termini di ospedalizzazione per i pazienti sottoposti a triage con ES rispetto a TC coronarica. In particolare, risultavano ridotti la durata mediana della degenza in pronto soccorso del 13% e la degenza ospedaliera mediana del 41%. L’aumento dell’efficienza del triage con SE era sicuro anche in termini di eventi cardiovascolari avversi maggiori, visite ripetute al PS e ricoveri ripetuti al follow-up a medio termine. Questi dati contrastanti sono molto probabilmente il risultato diretto dell’esecuzione dei vari esami in tempi diversi nell’algoritmo diagnostico. Nella nostra realtà ospedaliera, la gestione diagnostica dipende molto dalla presenza e dalla disponibilità h/24 delle diverse metodiche di imaging e purtroppo anche se i pazienti vengono valutati durante i giorni feriali o festivi, ore diurne o notturne, fattori che possono rendere più disponibile una metodica rispetto alle altre. Idealmente i pazienti più giovani e con bassa/intermedia probabilità pre-test di coronaropatia sono i candidati ideali per la TC cardiaca, vista l’alto valore predittivo negativo della metodica. L’ecocardiografia da stress fisico è la metodica di scelta nei pazienti con normale capacità di esercizio e probabilità pre-test intermedia e nei pazienti con coronaropatia già nota, per una valutazione con stressor fisiologico di stenosi di grado intermedio. I test farmacologici vanno impiegati nei pazienti con ridotta capacità di esercizio o impossibilitati a svolgerlo (ad esempio per problematiche ortopediche). Le metodiche di imaging mediante radionuclidi o con MRI andrebbero riservate ai pazienti con finestre acustiche non idonee all’ES (limitazione non frequente con ecografi di alta fascia e operatori esperti), in cui la sensibilità dell’esame risulterebbe ridotta. Lo stress mediante TC potrebbe avere un ruolo nei casi di valutazione di placche di entità moderata alla TC basale. Gli stressor maggiormente utilizzati nella pratica clinica sono lo sforzo fisico (meglio se su letto-ergometro regolabile), e lo stress farmacologico (principalmente dipiridamolo e dobutamina, a seconda del paziente e dell’esperienza del Centro. Le importanti informazioni fornite dall’ecostress sono ancor più preziose con l’utilizzo dello sforzo fisico (stress fisiologico) di basso costo, che non richiede accessi venosi né farmaci, è privo di fastidiosi effetti collaterali (aspetti che lo fanno preferire ai pazienti e agli operatori) e consente di valutare fisiologicamente i sintomi, la capacità di esercizio (fattore prognostico indipendente) e l’efficacia della terapia anti ischemica, oltre che la valutazione dinamica di eventuali valvulopatie.
In conclusione
Lo studio anatomico e funzionale delle lesioni coronariche è possibile con l’utilizzo di metodiche non invasive e poco costose. Nel paziente con dolore toracico stabilizzato l’utilizzo alternativo o integrato di queste due metodiche fornisce una valutazione di elevata accuratezza diagnostica e prognostica che assicura inoltre indubbi vantaggi organizzativi, tra cui una rapida e sicura dimissione del paziente in Pronto Soccorso e una migliore selezione dei pazienti che necessitano di coronarografia e di rivascolarizzazione coronarica.
Autori
Valeria Pergola,
Francesca Mantovani,
Granit Rabia,
Georgette Khoury,
Massimiliano Rizzo,
Vincenzo Polizzi,
Alessia Gimelli,
Antonello D'Andrea,
Marco Campana