Raccomandazioni delle linee guida e gestione pratica nei pazienti cardiopolmonari fragili
Le infezioni respiratorie acute rappresentano una causa primaria di morbilità, ospedalizzazione e mortalità nei soggetti affetti da patologie cardiopolmonari croniche. Nei pazienti con ipertensione polmonare (IP) di qualsiasi gruppo clinico o con storia di embolia polmonare (EP), lo sviluppo di un’infezione delle vie aeree può destabilizzare un equilibrio emodinamico precario, precipitando uno scompenso ventricolare destro acuto o ricorrenze tromboemboliche.
In questo scenario, la profilassi vaccinale emerge come un pilastro della prevenzione cardiovascolare.
Fisiopatologia e vulnerabilità clinica
L’ipertensione polmonare, definita emodinamicamente da una pressione arteriosa polmonare media (mPAP) superiore a 20 mmHg a riposo, comporta un progressivo rimodellamento vascolare polmonare che sovraccarica il ventricolo destro.
Un insulto infettivo respiratorio (influenza, polmonite pneumococcica o COVID-19) innesca una cascata infiammatoria sistemica, ipossiemia ed emodinamica iperdinamica (febbre, tachicardia). L’ipossia stimola la vasocostrizione polmonare ipossica, determinando un incremento acuto delle resistenze vascolari polmonari (PVR) e del postcarico del ventricolo destro.
Questo circolo vizioso può condurre rapidamente a insufficienza ventricolare destra acuta, shock cardiogeno e decesso. Nei pazienti con pregressa EP, lo stato proinfiammatorio indotto dalle infezioni acute aumenta l’ipercoagulabilità sistemica, accrescendo il rischio di recidive tromboemboliche venose.
Le raccomandazioni delle Linee Guida ESC/ERS 2022
La quarta edizione delle linee guida congiunte della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della European Respiratory Society (ERS) del 2022 sottolinea l’importanza delle misure preventive. La vaccinazione antinfluenzale annuale e la vaccinazione antipneumococcica sono raccomandate con forza (Classe di Raccomandazione I, Livello di Evidenza C) come parte integrante delle cure di supporto. Questa raccomandazione si applica trasversalmente a tutti i gruppi clinici di IP.
L’impatto del COVID-19 e l’efficacia protettiva
I pazienti con PAH e CTEPH presentano una suscettibilità all’infezione da SARS-CoV-2 simile a quella della popolazione generale, ma con tassi di mortalità intraospedaliera nettamente superiori (circa l’8% nei non vaccinati). Studi osservazionali multicentrici indicano che l’incidenza di COVID-19 grave è significativamente inferiore nei vaccinati rispetto ai non vaccinati (9% vs 46%, p<0.001).
Tutti i decessi registrati in queste coorti hanno riguardato soggetti non vaccinati, evidenziando il profilo protettivo vitale dei vaccini.
La vaccinazione anti-COVID-19 (con particolare preferenza per i vaccini a mRNA) è fortemente raccomandata ed efficace nel ridurre mortalità e ospedalizzazioni in questa popolazione vulnerabile, senza segnalazioni di eventi avversi significativi o deviazioni emodinamiche stabili.
La vaccinazione come prevenzione cardiovascolare: il Consensus ESC 2025
Un recente Clinical Consensus Statement del 2025 dell’ESC ha formalmente designato la vaccinazione (antinfluenzale, antipneumococcica, anti-COVID-19 e per il virus respiratorio sinciziale – RSV) come un pilastro fondante della prevenzione cardiovascolare. Le infezioni respiratorie non colpiscono solo l’apparato respiratorio, ma agiscono come trigger per eventi cardiovascolari maggiori (infarto del miocardio, stroke e riacutizzazioni di scompenso cardiaco) attraverso l’attivazione piastrinica, la disfunzione endoteliale e la risposta infiammatoria sistemica. Nei pazienti con ipertensione ed embolia polmonare, proteggere l’albero vascolare dall’insulto infiammatorio acuto riduce le polmoniti e protegge direttamente la funzione contrattile del miocardio destro.
Inclusione nei piani vaccinali e “elevata fragilità”
In linea con le evidenze, le circolari ministeriali italiane identificano l’ipertensione polmonare e l’embolia polmonare tra le malattie croniche respiratorie caratterizzate da elevata fragilità. A questi soggetti viene offerta gratuitamente sia la vaccinazione antinfluenzale stagionale sia la vaccinazione anti-COVID-19 aggiornata (con formulazioni mirate sulle varianti circolanti). La cosomministrazione dei due vaccini nella stessa seduta è ampiamente validata come sicura ed efficace, semplificando il percorso clinico del paziente e massimizzando l’aderenza. In conformità con il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV 2023-2025), anche la vaccinazione anti-Herpes Zoster con vaccino ricombinante adiuvato è fortemente raccomandata ed offerta gratuitamente ai soggetti affetti da ipertensione polmonare e tromboembolia polmonare cronica.
Gestione pratica del paziente in terapia anticoagulante
Un aspetto cruciale nella pratica clinica quotidiana riguarda la somministrazione delle vaccinazioni per via intramuscolare (i.m.) in pazienti sottoposti a terapia anticoagulante cronica. La terapia anticoagulante è un trattamento obbligatorio a lungo termine o permanente nei pazienti con embolia polmonare acuta, CTEPH (Gruppo 4). Sebbene molti clinici temano il rischio di emorragie locali o ematomi intramuscolari, la letteratura scientifica e i documenti di consenso confermano che la vaccinazione i.m. può essere eseguita in totale sicurezza adottando semplici accortezze procedurali.
Conclusioni e prospettive future
Nonostante la forte raccomandazione delle linee guida e il profilo di sicurezza consolidato, studi di utilizzo del mondo reale evidenziano tassi di aderenza vaccinale ancora ampiamente subottimali nei pazienti affetti da ipertensione polmonare (specialmente per l’antinfluenzale, con coperture stimate inferiori al 30% in alcune coorti). Questa discrepanza rappresenta un’importante opportunità di miglioramento clinico.
Il medico specialista, in stretta collaborazione con il medico di medicina generale, deve assumere un ruolo proattivo nell’educazione del paziente, spiegando che la vaccinazione non è una misura facoltativa, ma una vera e propria terapia preventiva salvavita, in grado di proteggere la funzione del ventricolo destro e di ridurre le ospedalizzazioni cardiorespiratorie.
Integrare sistematicamente il counselling vaccinale all’interno dei controlli di follow-up nei centri di riferimento per l’ipertensione polmonare e nei reparti di cardiologia rappresenta la strategia più efficace per colmare questo divario assistenziale.♥
