Dalle prime esperienze della stimolazione del fascio di His fino alla stimolazione della branca sinistra: un complesso labirinto clinico in cui districarsi non è sempre semplice, non solo per gli aspetti tecnici, ma soprattutto per aspetti clinici legati ad indicazioni ed evoluzioni future di condizioni fisiopatologiche difficili da prevedere
Dalla stimolazione del fascio di His alla stimolazione della branca sinistra: cosa cambia nella pratica clinica e nelle indicazioni
Da oltre 60 anni l’elettrostimolazione cardiaca è divenuta una terapia essenziale per molti pazienti in diverse situazioni cliniche. Tuttavia, è stato dimostrato che un’elevata percentuale di stimolazione ventricolare destra è associata a un aumentato rischio di sviluppare cardiomiopatia indotta da stimolazione e scompenso cardiaco. La dissincronia elettromeccanica derivante dalla stimolazione ventricolare destra può essere considerata simile a quella osservata nel blocco di branca sinistra. L’insorgenza della cardiomiopatia è influenzata da numerosi fattori, tra cui il grado di dissincronia, la preesistente disfunzione ventricolare, l’insufficienza mitralica funzionale e il burden della stimolazione ventricolare destra.
La ricerca di siti alternativi di stimolazione del ventricolo destro (setto interventricolare e tratto di efflusso) non ha prodotto benefici sostanziali, mentre la stimolazione bi-ventricolare si è dimostrato essere il gold standard per i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta e vari gradi di dissincronia. Questa opzione, tuttavia, non è sempre tecnicamente realizzabile e circa un terzo dei pazienti è considerato non-responder.
La dissincronia elettromeccanica derivante dalla stimolazione ventricolare destra può essere considerata simile a quella osservata nel blocco di branca sinistra.
La stimolazione del sistema di conduzione (CSP) rappresenta una alternativa alla stimolazione convenzionale ed in condizioni particolari anche alla CRT. Inizialmente limitata alla stimolazione del fascio di His, la CSP si è diffusa in modo preponderante all’interno dei laboratori di elettrofisiologia. Date le difficoltà del posizionamento dell’elettrodo a livello del fascio di His e la variabilità dei parametri elettrici di stimolazione, talvolta insoddisfacenti è stata proposta come alternativa la stimolazione dell’area della branca sinistra (LBBAP), descritta per la prima volta nel 2017, che permette mediante il posizionamento dell’elettrodo stesso all’interno del setto interventricolare la stimolazione delle fibre del Purkinjie a vari livelli. Le morfologie elettrocardiografiche prodotte durante la stimolazione hanno una importanza fondamentale per confermare la corretta stimolazione del sito target. Grazie ai tempi procedurali più brevi ed alla stabilità dei parametri elettrici questa tecnica è stata rapidamente adottata da elettrofisiologi esperti.
Sulla base delle conoscenze attuali e come avvalorato dai dati di letteratura, la CSP risulta una tecnica promettente, ulteriori studi clinici si propongono l’obiettivo di confermare tali dati.
Come riportato da vari studi clinici, la LBBPA ha dimostrato una migliore sincronia elettrica e meccanica dei ventricoli, delle soglie di stimolazione basse e stabili, la possibilità di trattare patologie del sistema di conduzione distale, una riduzione della mortalità per tutte le cause e dei ricoveri ospedalieri correlati allo scompenso cardiaco, una curva di apprendimento rapida. Sono attualmente in atto trial in cui la LBBPA viene effettuata in pazienti con indicazioni standard per l’impianto di CRT e in pazienti in cui la CRT non è perseguibile per problematiche tecniche o per scarsa risposta alla stessa. La stimolazione di entrambi i siti (His e LBBA) hanno dei vantaggi e degli svantaggi: la stimolazione dell’area della branca sinistra produce parametri elettrici migliori e più stabili nel tempo, mentre la stimolazione del fascio di His in genere produce un QRS più stretto con maggior probabilità di prevenire o migliorare una disfunzione ventricolare sinistra. Una stimolazione di branca può essere sufficiente a ripristinare l’attivazione ventricolare fisiologica e sincrona, in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra anche se il ritardo nell’attivazione della parete libera del ventricolo sinistro può anche essere influenzato da molteplici fattori, tra cui la presenza di una cicatrice o una disfunzione nel sistema di conduzione più distale. Le complicanze più comuni con la stimolazione del fascio di His sono legate ai parametri elettrici, non sempre ottimali al momento dell’impianto (basso sensing e alta soglia di cattura) e spesso variabili e instabili nel tempo. Per la stimolazione dell’area della branca sinistra (LBBAP), è stato riportato un tasso di complicanze simile alla CRT. La posizione all’interno del setto interventricolare dell’elettrocatetere, tuttavia, causa una serie di complicanze in acuto come perforazione del setto peri-procedurale, disturbi di conduzione, anomali legata a lesioni coronariche, rottura o frattura della vite e nel postoperatorio come perforazione tardiva, la dislocazione, alterazioni di parametri elettrici e peggioramento dell’insufficienza tricuspidale. Sono in corso numerosi studi randomizzati che esaminano il ruolo della CSP, nelle più disparate situazioni cliniche: a) pazienti senza disfunzione, con indicazione al pacing, ed elevata probabilità di stimolazione, b) pazienti con indicazione alla CRT, c) pazienti con FA bradiaritmica o candidati ad ablazione del nodo AV, d) pazienti con indicazione ad impianto post TAVI.
La stimolazione del sistema di conduzione (CSP) rappresenta da un tentativo di fornire un’opzione alternativa alla stimolazione convenzionale
Una recente metanalisi in pazienti con indicazione alla CRT, ha dimostrato una significativa riduzione della mortalità per tutte le cause e una riduzione dei ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco nel braccio CSP rispetto alla CRT. Sono ancora necessari, tuttavia, ulteriori studi clinici randomizzati più ampi per chiarire ulteriormente questi risultati. Rimangono tuttavia dei punti oscuri da valutare, come le differenze negli esiti clinici tra le diverse modalità di CSP e gli effetti della CSP nei pazienti con insufficienza cardiaca a frazione di eiezione preservata. La definizione di criteri elettrocardiografici per determinare la corretta stimolazione del sistema di conduzione cardiaca durante l’impianto, le differenze negli esiti clinici tra LBBAP prossimale e distale, gli effetti della CSP nella disfunzione biventricolare, la sicurezza e gli esiti a lungo termine dell’impianto di CSP nei pazienti con cardiopatie infiltrative (es. la sarcoidosi) e soprattutto la sicurezza e risultati dell’estrazione transvenosa degli elettrocateteri in sedi non convenzionali, sono aspetti da considerare in futuro, soprattutto per adeguare la corretta indicazione all’entità clinica valutata. Un ulteriore aspetto non trascurabile è l’attuale utilizzo di elettrodi convenzionali e di pacemaker con algoritmi non fatti per la CSP.
La possibilità di avere dei prodotti dedicati a questa tipologia di elettrostimolazione dovrebbe essere un input per l’industria a sviluppare progetti di ricerca in modo da creare un portfolio dedicato alla CSP. In conclusione, sulla base delle conoscenze attuali e sulle competenze scientifiche e tecniche degli operatori che decidono di sottoporre un paziente ad una stimolazione del sistema di conduzione cardiaca, la nuova metodica, come avvalorato dai dati di letteratura, risulta promettente. Un rischio potenziale potrebbe essere che la nuova modalità di stimolazione diventi la nuova moda di stimolazione e che venga effettuata a pioggia su tutti i centri che eseguono impianti di pacemaker, senza un adeguato background culturale e con il rischio di sostituire la CRT prima della conferma scientifica della non inferiorità della CSP.♥
Negli ultimi anni si è assistito ad un boom di ricerca e sviluppo tecnologico inerente la stimolazione fisiologica (CSP) Studi clinici hanno dimostrato come questa nuova modalità di stimolazione possa prevenire la cardiopatia indotta da pacing e addirittura essere un surrogato della CRT. Per quest’ultimo aspetto i dati clinici sono promettenti, rimangono tuttavia dei punti oscuri sull’effetto della CSP a lungo termine nelle more di una evoluzione della cardiopatia di base
Bibliografia
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