Chi monitorare, chi deve ricevere gli alert e chi deve intervenire?
Se il numero dei pazienti con patologie cardiovascolari croniche è destinato ad aumentare, possiamo davvero pensare di seguirli tutti con il modello tradizionale? E, se la risposta è no, chi dobbiamo monitorare a distanza, chi deve sorvegliare i dati e soprattutto chi deve trasformare un alert in una decisione clinica?
L’invecchiamento della popolazione, il miglioramento della sopravvivenza dopo gli eventi cardiovascolari acuti e la crescente presenza di multimorbidità stanno determinando un progressivo aumento del numero di pazienti “cronici” che necessitano di cure e controlli continuativi. A fronte di questo scenario, le risorse assistenziali, sia ospedaliere sia territoriali, non possono crescere indefinitamente.
Il modello tradizionale di followup, basato su visite periodiche e su valutazioni effettuate a distanza di settimane o mesi, rischia quindi di diventare sempre meno adeguato.
Il monitoraggio remoto rappresenta una possibile risposta a questa esigenza, consentendo di raccogliere informazioni sul paziente anche al di fuori dell’ambiente ospedaliero e di intercettare precocemente eventuali modifiche del quadro clinico. Ma la possibilità di monitorare sempre più parametri apre nuovi interrogativi.
Dobbiamo davvero monitorare tutti?
Quali dati sono realmente utili? E soprattutto, chi deve interpretarli e trasformarli in una decisione clinica?
1. Monitorare tutti?
Se il monitoraggio remoto fosse utile, dovrebbe essere esteso al maggior numero possibile di pazienti? Un monitoraggio esteso a tutti potrebbe però rivelarsi difficile da sostenere e persino controproducente.
L’enorme quantità di informazioni generate quotidianamente potrebbe determinare un aumento degli alert, dei falsi positivi e del carico di lavoro per gli operatori sanitari, senza necessariamente tradursi in un miglioramento dell’assistenza.
Il rischio è quello di passare da una medicina che dispone di pochi dati a una medicina sommersa dai dati.
Il problema, quindi, non dovrebbe essere monitorare di più, ma monitorare meglio.
2. Chi monitorare?
Potrebbero beneficiare maggiormente del monitoraggio remoto i pazienti con scompenso cardiaco ad alto rischio, quelli recentemente dimessi dopo un ricovero, i pazienti con frequenti riacutizzazioni o riospedalizzazioni e quelli nei quali l’equilibrio clinico è particolarmente fragile. Anche fragilità, multimorbidità, insufficienza renale, difficoltà di accesso ai servizi e necessità di frequenti modifiche terapeutiche possono identificare i pazienti nei quali un controllo più ravvicinato può avere valore.
Rimane tuttavia una questione interessante: il monitoraggio remoto deve essere riservato ai pazienti già ad alto rischio oppure potrebbe diventare uno strumento per identificare precocemente chi sta progressivamente entrando in una condizione di maggiore rischio?
3. Cosa monitorare?
La tecnologia consente oggi di misurare molti parametri: pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso, ritmo cardiaco, attività fisica, saturazione, dati dei dispositivi impiantabili e, in alcuni casi, parametri emodinamici, anche attraverso dispositivi non prettamente medici. Ma la possibilità tecnica di misurare qualcosa non significa necessariamente che quel dato sia clinicamente utile.
Un parametro dovrebbe essere considerato rilevante soprattutto quando la sua variazione può modificare una decisione. In altre parole, dovremmo sempre porci una domanda semplice: se questo dato cambia, siamo in grado di fare qualcosa? Il valore del monitoraggio remoto non risiede quindi nella quantità di informazioni raccolte, ma nella capacità di selezionare quelle significative e interpretarle nel contesto clinico del singolo paziente.
4. Chi deve guardare i dati?
È qui che il problema tecnologico diventa un problema organizzativo. Chi deve controllare quotidianamente i dati di centinaia o migliaia di pazienti? È realistico pensare che possa essere sempre il cardiologo? Probabilmente no. Il monitoraggio remoto richiede un modello nel quale le competenze siano chiaramente definite.
L’infermiere potrebbe avere un ruolo fondamentale nella sorveglianza dei parametri, nella verifica degli alert e nel contatto con il paziente. Il cardiologo dovrebbe mantenere un ruolo centrale nell’interpretazione dei dati clinicamente rilevanti e nelle decisioni terapeutiche. Il case manager potrebbe coordinare il percorso, mentre il medico di medicina generale potrebbe rappresentare un elemento importante nell’integrazione con il territorio. Sistemi automatizzati e algoritmi potrebbero inoltre filtrare le informazioni e identificare i segnali più significativi, ma la tecnologia dovrebbe supportare, non sostituire, il ragionamento clinico.
5. Chi deve ricevere l’alert?
Non tutti gli alert hanno lo stesso significato e non tutti richiedono la stessa risposta. Potremmo immaginare un sistema nel quale un segnale iniziale venga intercettato dall’infermiere, che ne verifica la reale consistenza e contatta il paziente.
Solo quando emergono elementi clinicamente significativi dovrebbe essere coinvolto il cardiologo. La vera sfida, quindi, non è soltanto generare alert, ma evitare che gli alert diventino essi stessi una nuova fonte di sovraccarico assistenziale.
6. Chi può modificare la terapia?
Questa è forse la questione più delicata. Se il monitoraggio remoto deve consentire un intervento precoce, dobbiamo stabilire chi può trasformare l’informazione in un’azione terapeutica. Alcune situazioni potrebbero essere gestite secondo protocolli condivisi e percorsi prestabiliti, mentre altre richiederebbero necessariamente la valutazione del cardiologo.
Sarà quindi necessario definire quali interventi possano essere effettuati nell’ambito di protocolli infermieristici, quali debbano essere condivisi con il cardiologo e quale debba essere il ruolo del medico di medicina generale. Non si tratta soltanto di una questione di competenze, ma anche di responsabilità e di organizzazione del percorso assistenziale.
7. Monitoraggio remoto: una tecnologia o un nuovo modello organizzativo?
Il monitoraggio remoto non dovrebbe essere considerato semplicemente come una tecnologia che consente di vedere a distanza ciò che accade al paziente. Se correttamente organizzato, potrebbe rappresentare un vero cambiamento nel modello di presa in carico della cronicità. Il percorso dovrebbe essere chiaro:
identificare il paziente, scegliere cosa monitorare, stabilire chi osserva i dati, definire quali alert richiedono un intervento e stabilire chi è responsabile della decisione terapeutica. Solo in questo modo il dato può trasformarsi realmente in cura.
Conclusione
La sfida dei prossimi anni non sarà decidere se utilizzare il monitoraggio remoto, ma chi monitorare, cosa monitorare, chi deve interpretare i dati e chi deve intervenire. Forse, quindi, non dovremmo chiederci soltanto come monitorare di più, ma come monitorare meglio. In una sanità chiamata a gestire un numero crescente di pazienti cronici con risorse limitate, il valore del monitoraggio remoto non sarà determinato dalla quantità di dati raccolti, ma dalla capacità di trasformarli in informazioni significative, decisioni e interventi di cura. La tecnologia, da sola, non risolverà il problema della cronicità.
Potrà farlo soltanto se saremo capaci di costruire intorno ad essa un nuovo modello assistenziale, nel quale ogni dato abbia un significato, ogni alert abbia un destinatario e ogni segnale clinicamente rilevante possa trovare una risposta.♥
