MASLD e rischio cardiovascolare: il fegato come marker di disfunzione cardiometabolica

MASLD: da malattia epatica a espressione della disfunzione cardiometabolica
La crescente consapevolezza dell’interconnessione tra cuore, rene, fegato e metabolismo sta modificando il modo di interpretare il rischio cardiovascolare dei nostri pazienti. Negli ultimi anni abbiamo imparato a porre attenzione alla funzione renale, a ricercare l’albuminuria, a riconoscere l’obesità viscerale e a interpretare il paziente secondo una prospettiva “cardiorenale-metabolica.” Eppure, un organo resta ancora ai margini della visita: il fegato. La steatosi epatica viene ancora frequentemente identificata come reperto occasionale durante una ecografia o una TC e spesso ancora considerata un elemento accessorio, soprattutto quando le transaminasi risultano normali. La definizione di MASLD, malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica, ha contribuito a modificare questa prospettiva, infatti, la steatosi epatica associata ad almeno un fattore di rischio cardio-metabolico identifica un fenotipo nel quale fegato, metabolismo e apparato cardiovascolare sono strettamente interconnessi. La dimensione del fenomeno è difficile da ignorare, considerando che la MASLD interessa più di un adulto su tre e oltre la metà delle persone con diabete mellito tipo 2. Ma il dato più importante è che in questi pazienti la malattia cardiovascolare è la principale causa di morte, più frequente delle complicanze epatiche. Il fegato non è quindi il capitolo finale della storia, spesso è uno dei primi segnali visibili.

Obesità viscerale, insulinoresistenza, diabete mellito tipo 2, ipertensione arteriosa e dislipidemia aterogena non rappresentano quindi soltanto comorbidità della MASLD, ma componenti di un’unica traiettoria fisiopatologica. Per il cardiologo, riconoscere la MASLD significa, pertanto, identificare un paziente nel quale il rischio cardiovascolare può essere più complesso e potenzialmente sottostimato.

Il fegato dentro lo spettro cardionefro-metabolico
La relazione tra MASLD e malattia cardiovascolare non è spiegata esclusivamente dalla concomitante presenza dei tradizionali fattori di rischio. L’insulinoresistenza favorisce l’aumento della lipogenesi epatica e della produzione di lipoproteine aterogene; l’infiammazione cronica di basso grado e lo stress ossidativo contribuiscono alla disfunzione endoteliale; l’accumulo di grasso ectopico e l’aumento del tessuto adiposo epicardico possono influenzare l’aterogenesi, la funzione diastolica e il rischio aritmico. Il risultato è un’interazione bidirezionale nella quale le diverse manifestazioni della disfunzione cardiometabolica tendono ad amplificarsi reciprocamente. Nei pazienti con MASLD è stata, infatti, osservata una maggiore prevalenza di malattia coronarica, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco e malattia cerebrovascolare, con un rischio cardiovascolare che tende a crescere parallelamente alla severità del danno epatico.

Non basta riconoscere la steatosi: bisogna valutare la fibrosi
Un passaggio fondamentale consiste nel distinguere la semplice presenza di steatosi dalla presenza di una malattia epatica più avanzata.

La fibrosi epatica rappresenta infatti un elemento di particolare rilevanza anche dal punto di vista cardiovascolare, identificando un fenotipo clinico caratterizzato da maggiore vulnerabilità metabolica e cardiovascolare. In questo percorso il FIB-4 rappresenta uno strumento semplice e facilmente applicabile nella pratica clinica. È basato su età, AST, ALT e conta piastrinica, parametri già disponibili nella maggior parte dei pazienti. Un valore inferiore a 1,3 rende poco probabile una fibrosi avanzata, mentre valori pari o superiori a 1,3 richiedono una valutazione di secondo livello, mediante elastografia o altri strumenti non invasivi disponibili. Un valore ≥ 2,67 identifica invece una probabilità elevata di fibrosi e non dovrebbe essere trascurato. Le soglie devono tuttavia essere interpretate con cautela alle diverse età. L’elastografia, ove necessario, può essere utile per completare questo percorso consentendo una valutazione non invasiva della rigidità epatica. Il cardiologo non deve necessariamente gestire direttamente l’intero iter diagnostico, ma deve essere in grado di riconoscere il paziente che necessita di un approfondimento e di indirizzarlo verso il secondo livello assistenziale.

Come cambia la visita cardiologica
La diagnosi o il sospetto di MASLD rappresentano un’opportunità per ampliare la valutazione del rischio cardiovascolare. Non significa sottoporre sistematicamente ogni paziente a un percorso epatologico, ma integrare nella visita alcuni elementi semplici e ad alta resa clinica. La valutazione dovrebbe comprendere oltre alla misurazione della pressione arteriosa, il calcolo del BMI e la misura della circonferenza vita, la valutazione della glicemia e dell’emoglobina glicata, il profilo lipidico, la funzione renale e l’albuminuria, nonché l’abitudine tabagica e il livello di attività fisica. La stima del rischio cardiovascolare globale, mediante gli strumenti disponibili, completa l’inquadramento. Particolare attenzione merita il paziente nel quale la steatosi venga riscontrata incidentalmente, ma anche quello con diabete mellito tipo 2, obesità, sindrome metabolica o malattia cardiovascolare associata a un fenotipo metabolico. È inoltre importante ricordare che la presenza di MASLD non è limitata necessariamente al paziente francamente obeso; anche soggetti normopeso possono presentare adiposità ectopica e disfunzione metabolica. In questo contesto, transaminasi normali non devono rappresentare un elemento rassicurante in grado di interrompere il percorso. La normalità di AST e ALT non esclude infatti la presenza di steatosi né di una significativa fibrosi.